妊娠高血压综合征知识问答（二）

妊高征是如何进行分类的
为便于估计孕妇患本病的轻重程度，以期制定出恰当的治疗方案，在临床上医生们经过大量工作的实践和研究，认为该病以病人血压及尿蛋白的变化程度以及病人自觉症状分为：轻度、中度、重度妊高征。重度妊高征又分为先兆子痫和子痫两种情况。

妊高征按临床表现分类
轻度妊高征：血压≥18.7/12千帕（140/90）毫米汞柱），或较基础血压升高4/2千帕（30/15毫米汞柱），可伴轻度蛋白尿和（或）水肿。
中度妊高征：血压超出轻度范围，但≤21.3/14.6千帕（160/110毫米汞柱），尿蛋白＋，或伴水肿，无自觉症状。
重度妊高征（先兆子痫及子痫）：先兆子痫——血压≥21.3/14.6千帕（160/110毫米汞柱），尿蛋白＋＋～＋＋＋＋，和（或）伴水肿，有头痛等自觉症状。 子痫——在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷。

轻、中度妊高征有哪些临床表现
轻度妊高征是本病较轻的阶段，它的主要变化就是孕妇在产前检查时，血压轻度升高；≥18.7/12千帕（140/90毫米汞柱），可以伴有轻度蛋白尿和水肿，病人无明显不适。若经过及时治疗病情会好转或不再发展。反之，病情会逐渐发展，或迅速恶化。
轻度妊高征的病人其水肿可以是显性，也可以是隐性。显性水肿，根据其程度不同可分为Ⅰ°～Ⅲ°；如果是隐性水肿，仅表现在体重的异常增加（即病人每周体重增加超过0.5千克）。
中度妊高征病人的病情是在轻度妊高征的基础上发展而成的，血压和尿蛋白及水肿的程度比轻度妊高征加重了，但这时病人仍无异常感觉，若治疗不及时，可以发展成重度妊高征。

重度妊高征的临床表现有哪些
这是妊高征病情发展最为严重的一个阶段，血压升高≥21.3/14.6千帕，尿蛋白＋＋～＋＋＋＋，病人水肿的程度可轻可重，严重者可有腹水，同时病人感到头晕、头痛、视物模糊，右上腹痛、呼吸急促、心慌、胸闷、恶心、呕吐。如果没有及时得到诊治；病人可能出现抽搐，伴发昏迷、神志丧失。抽搐可以反复发作，可能造成口唇舌咬伤，摔伤甚至骨折。这种情况在产前、产时、产后均可以发生。对母儿伤害甚大，重者可危及母儿生命。

子痫的临床表现是什么，与癫痫如何区别
所谓“子痫”实际上是妊高征病情最为严重的阶段。这时病人的典型表现为：眼球固定、瞳孔放大、瞬即头扭向一侧、牙关紧闭、继而口角及面部肌肉颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌肉强直、双手紧握、双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随后深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。
抽搐发作前及抽搐期间，病人神志丧失。抽搐次数少且间隔时间长者，抽搐后短期即可复苏。如果病人抽搐频繁、持续时间长者，往往陷入昏迷。如果子痫发生在孕晚期或临产前，称为产前子痫；少数病人发生在分娩过程，称为产时子痫；个别病人发生在产后，称为产后子痫。
当然，子痫与癫痫病（即羊角风）是有明显区别的。首先，子痫是怀孕后发生的，而癫痫病在孕前就有发作史；子痫病人血压高、尿中有蛋白质、水肿较甚，而且经过检查会发现各主要脏器亦有病变，而癫痫病人的其他脏器功能正常。子痫采用解痉、降压、镇静等治疗效果显著，癫痫病采用镇静药物治疗效果尚可，其他治疗效果欠佳。如笔者在工作中遇到一例病人，怀孕8个月时，在家抽风昏迷，被邻居发现后送来我院就诊。当时她的亲属都不在身边。病人处在昏迷状态。所以无法询问病史。查体：病人血压正常，尿常规显示含少量蛋白。其他辅助检查，提示心肝肾及血液功能正常。因此不能单纯地用重度妊高征子痫来解释。在给予镇静药物以后，病人抽搐停止。这时，她的丈夫等亲属也来到医院，我们才知道，病人在小时候曾患过“大脑炎”，怀孕前有抽风病史。经与内科医师的协作检查，很快确诊为：癫痫大发作持续状态。给予相应治疗后，病人很快好转。
由此可见，二者的区别，应结合病史、症状、体征及其他辅助检查，确诊当属不难。

妊高征应与哪些疾病进行区别
在临床上，有许多疾病某些症状和体征有相似之处，只有正确地区别这些疾病，找出各自的特点，才能作出正确诊断，避免误诊误治。妊高征首先应与妊娠合并原发性高血压和慢性肾炎进行区别。做好这一点，应从以下几个方面入手：①明确病人的过去史及现病史。②体检及各方面化验要全面准确。如高血压、水肿的程度、眼底动静脉变化的情况。血尿常规的异常情况等。③必要时要随访产后的恢复情况。这样就不难确诊。另外子痫除了与癫痫病区别外，还应与脑溢血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷，低血糖昏迷进行鉴别。只要本着从各种疾病的病史、症状、体征和辅助检查出发，做出正确的诊断是容易的。

妊高征病人需做哪些方面的辅助检查
对于妊高征的病人，要确定其病变的程度单靠病史、症状和查体是不够的，还必需做以下辅助检查。这些检查有什么意义呢？
血液方面：包括血常规、红细胞压积、出凝血时间、血小板数量、凝血酶原时间，纤维蛋白原，鱼精蛋白副凝血试验等。通过这些检查，医生们可以判断病变的程度，特别要了解是否发生了重度的并发症如弥漫性血管内凝血（DIC）。
肝功检查：因为该病对肝脏有损害，而且随着病情的加重，这种损害是不断加重的。由此可以了解肝损害的程度。另一方面也可以了解病人蛋白丢失的情况，及早发现低蛋白血症。
肾功检查：通过查血中尿酸、尿素氮、肌酐的含量，可以了解肾功能损害的程度，以便及时治疗、防止肾衰。
电解质的检查：通过查血中钾、钠、氯、二氧化碳结合力等指标，可以了解病人代谢紊乱的程度，以便及时纠正。
心电图检查：妊高征病人，心脏会有不同程度地受损，为及早发现病变，做心电图是必要的。通过心电图还可间接地了解血钾的浓度，为纠正电解质紊乱，提供证据。
眼底检查：眼底动、静脉是人类唯一的可以看到的小血管，它的粗细变化，可以反映全身小动脉的变化情况。而妊高征患者最基本的病理变化是全身小动脉痉挛。这样就可以通过眼底检查，了解一下病情的严重程度。妊高征严重者，病人眼底可有小动脉严重痉挛，并有渗出、出血，甚至视网膜剥离、脱落，病人可出现视物模糊，甚至失明。

如何预防妊高征
直至今日，妊高征的原因仍未完全搞清楚，要做到完全预防难度较大，如果做好如下各方面的工作，对预防该病有重要意义。
（1）首先健全各级妇保组织积极推行孕期健康教育，做好产前检查和孕期保健工作，通过孕期定时宣教，让孕妇了解妊高征的知识和对母儿的危害。使孕妇自觉地定时到指定医院进行产前检查，以便对本病做到早发现、早诊断、早治疗，防止或减少该病的发生和发展。
（2）注意孕妇的营养和休息在孕妇产前检查时，指导孕妇减少脂肪和食盐的摄入，增加富含蛋白质和维生素及钙、铁、锌微量元素的食品的摄入。近年来，临床科研工作者发现，从怀孕20周开始，每天补充钙2克，可以降低妊高征的发病率。孕期足够的休息和愉快的心情，对该病的预防也有很大的作用。
（3）在孕妇产前检查时，积极开展预测性诊断，筛选具有高危因素的孕妇作为重点随访对象严密观察，对预防本病有重要意义。

预测妊高征的方法有哪些
产科工作者经过临床工作的探索，发现了许多可以预测妊高征的方法，这对该病的预防和预治十分重要。这些方法在中期妊娠即可施行，有很重要的实际意义。下面介绍几种具体方法：
（1）平均动脉压的测定在怀孕中期，根据孕妇的舒张压和收缩压，用如下公式进行计算。平均动脉压＝（收缩压＋舒张压×2）／3。如果得到的数据大于或等于11.3千帕（85毫米汞柱），为有效预测指标，表示有发展成妊高征的趋势。
（2）翻身试验也是在怀孕中期进行，嘱孕妇左侧卧位后测血压，待舒张压稳定后，再让孕妇翻身仰卧5分钟，测血压。如果仰卧位舒张压比左侧卧位时升高大于或等于2.7千帕（20毫米汞柱）时为阳性，提示有发展成妊高征的危险。
（3）血液流变学试验该法比较简单，通过孕妇血液检查，如果孕妇结果为低血容量（红细胞压积大于或等于O.35），血液粘度高（全血粘度比值≥3.6；血浆粘度比值≥1.6）者，提示孕妇有发展成妊高征的倾向。
（4）尿钙排泄量临床研究发现，妊高征病人尿钙排泄量明显降低，仅为正常时的13％～15％。当孕妇怀孕24～34周时，其尿钙／肌酐≤0.04时，提示孕妇有发展成妊高征的可能。这是一项极为简单易行的方法。

治疗妊高征应注意什么
根据该病的特点，病人最好住院治疗，待病情好转，可以出院在门诊产前检查，但若病情加重，应结合病情的严重程度，胎儿成熟情况，治疗的效果等因素制定治疗方案。有一点必须明确，当孕妇生命受到严重威胁时，应以孕妇为主。对妊高征治疗原则是：解痉、降压、镇静，视患病孕妇的情况决定是否进行扩容、利尿，还要预防凝血机制障碍，适时终止妊娠，预防产后感染，注意病人各主要脏器的功能恢复等。根据妊高征的不同程度选择不同的治疗方法。

如何治疗轻度妊高征
轻度妊高征病人应注意休息，适当减轻工作，保证充足的睡眠时间和质量。以左侧卧位休息或睡眠最好。因为孕期子宫受到直肠、乙状结肠的影响，发生右旋，压迫腹后壁的大血管，增加下腔血管或子宫血管的阻力。通过左侧卧位，可以纠正右旋子宫，改善其血供，以维持正常的血液循环。在饮食方面应注意摄入足够的蛋白，补足钙、铁剂等，适当限制食盐的摄入，以免长期低盐饮食等致低钠血症。但若病人水肿严重者，应限制食盐的摄入。对于精神过度紧张、睡眠不好的孕妇可以给予镇静剂治疗。

中、重度妊高征如何治疗
首先，应该住院治疗。医生对这类病人应高度重视，积极处理，防止病人抽风。按妊高征的治疗原则进行恰当治疗。
（1）解痉首选药物为硫酸镁。它可以预防和控制子痫的发生。若用量适当，效果非常明显，但其治疗量和中毒量相近，如果用药不当，会造成硫酸镁中毒，严重者可以危及孕妇生命。
（2）降压首选肼苯达嗪。这种药物对母儿副作用很小，相对较安全，并能使孕妇血压迅速下降。效果很好。有时，临床上，可以选用心痛定药，治疗效果也较佳。
（3）镇静首选药物为安定、度非合剂等。主要使病人得到充足的休息，防止病人过度紧张、发生抽搐，使肌肉松弛等。
（4）扩容首选药物为：胶体溶液如白蛋白、新鲜血液、血浆等。合理扩容可以改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗指征是血液浓缩。禁忌证为：心血管负担过重、肺水肿、全身性水肿、肾功不全以及未达到上述扩容指征标准者。应在解痉的基础上扩容。扩容时应注意观察：呼吸、脉搏、血压、尿量，防止肺水肿及心衰。
（5）利尿合理应用，仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高且常伴有肺水肿者。常选用药物速尿、甘露醇。但在妊高征心衰、肺水肿者忌用甘露醇。另外，适时终止妊娠，选用对母儿无害的广谱抗生素预防感染。注意各主要器官功能的恢复。

应用硫酸镁解痉时应注意什么
因为硫酸镁的治疗量与中毒量十分接近，所以应用硫酸镁时应注意：定时检查膝反射，膝反射必须存在；呼吸每分钟≥16次；尿量每24小时≥600毫升，每小时≥25毫升。尿少提示排泄功能受到抑制，镁离子易积蓄发生中毒。治疗时需备钙制剂如10％葡萄糖酸钙作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射1％葡萄糖酸钙10毫升。因钙离子能与镁离子争取神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，防止镁中毒进一步加深。

妊高征孕妇什么时候终止妊娠最好
已如前述，妊高征是妊娠特有的一种并发症。所以终止妊娠是最有效的治疗手段。如出现下列情况时，应为终止妊娠的时机：①先兆子痫的孕妇，经过积极治疗12～24小时无明显好转。②先兆子痫孕妇，胎龄已超过36周，经治疗好转者。③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查，提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者。④子痫控制后6～12小时。

终止妊娠的方法有哪些
具体说有二种：引产和剖宫产。
（1）引产适用于孕妇宫颈条件成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失时，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。在静滴催产素时或临产后，应对孕妇及胎儿进行严密监护。分娩时，第一产程要严密观察产程进展，保持产妇安静，尽量减少外界的刺激。第二产程要尽力缩短，可应用助产手术如会阴侧切和（或）胎头吸引，低位产钳助产。第三产程要注意胎盘及胎膜及时完整娩出，防止产后失血。
（2）剖宫产适于有产科指征者；宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退，或已有胎儿宫内窘迫者。

如果病人出现抽风应如何处理
实际上这时病人已处于重度妊高征最严重阶段——子痫期，这时母儿死亡率均明显升高。因此除按重度妊高征治疗外，还应采取以下措施：
（1）控制抽搐病人一旦出现抽搐，应采取有效方法尽快控制。药物首选的是硫酸镁，必要时选取强有力的镇静药物。如果病人血压过高，则加用降压药物静滴。降低颅内压时，采用20％甘露醇250毫升快速静脉滴注，出现肺水肿时则用速尿静注。
出现心衰时采用西地兰药物纠正。并用广谱抗生素预防感染。
（2）加强护理对于子痫病人，护理与治疗同样重要。病人应安置于单人暗室，保持室内空气流通，避免一切外界不良刺激如声、光刺激，保持绝对安静。一切治疗与护理操作尽量轻柔，相对集中，避免干扰。同时，严密监测病人的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留置导尿管），详细记录病人的出入量。防止病人意外受伤，要有专人护理，加用床档，以防患者从床上坠落。如果病人有假牙应取出，并在上下臼齿之间放置一缠纱布的压舌板，防止病人在抽风时咬伤其唇舌。
（3）严密观察病情及时进行必要的血、尿化验与特殊检查。及早发现和处理凝血功能障碍、脑溢血、肺水肿、急性心衰、急性肾功能衰竭等并发症。