分娩期并发症之产后出血

什么叫产后出血
产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达到或超过500毫升，是产科常见而严重的并发症之一，在我国仍然是产妇死亡的首要原因，尤其农村更为明显。
产后出血以胎儿娩出至胎盘娩出出血量最多，产后2小时内出血者占产后出血的80％，因此产妇分娩后应在产房观察2小时，以免产后出血漏诊，延误治疗。产后2小时至24小时的发生率较低。

产后出血的原因是什么
产后出血是一种发展迅速而又非常严重的并发症，一旦发生，病人可在短时间内陷入休克状态。因此，我们必须迅速找出原因，才能进行有效的抢救。
产后出血常见的原因有以下4类：
（1）子宫收缩乏力此种原因最常见，约占产后出血总数的70％～75％。正常情况下，胎儿娩出后，宫腔容积缩小，子宫肌纤维强烈收缩和缩复，迫使胎盘从子宫壁上剥离，剥离面的血小板形成“小栓子”堵塞血管，不再出血；同时子宫肌层内的血管由于肌肉的收缩被压迫止血。然而当子宫收缩乏力时，胎盘不能按时全部剥离，且剥离后子宫壁的血窦不能受到强有力的挤压止血，从而发生产后出血。因此，凡是影响子宫收缩的因素就可引起产后出血。如产程过长，产妇过度紧张或应用过量镇静剂、麻醉过深；羊水过多、双胎、巨大儿等使子宫过度伸展；前置胎盘附着在子宫下段，使附着部位子宫肌纤维收缩不良等。
（2）胎盘滞留是产后出血的另一重要原因，引起的出血占产后出血总数的20％。正常情况下，胎儿娩出后，胎盘从子宫壁上完全剥离并排出宫腔，约需5～15分钟。如果超过30分钟，胎盘尚未排出，称之为胎盘滞留。由于子宫收缩乏力，已剥离的胎盘不能娩出而滞留，引起出血；或者由于子宫的不协调宫缩，胎盘剥离后嵌顿在子宫上、下段交界处狭窄环的上方；或者胎盘剥离不全，影响子宫收缩而引起出血等。
（3）软产道损伤也是产后出血的原因，软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底及会阴等软组织构成的弯曲管道，妊娠期富含血管，伸展性大，有利于分娩时胎儿通过，如果由于胎儿娩出过快、胎儿过大、宫缩过强，软产道来不及充分扩张，或者经阴道助产手术操作不当，均可引起软产道裂伤而出血。
（4）凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，但后果非常严重。多于产妇在孕前已患有重症肝炎、血液病；妊娠后合并胎盘早剥、重度妊高征等引起弥漫性血管内凝血疾病，从而引起产后出血。

子宫收缩乏力引起的产后出血特征如何
此型出血多发生在胎盘娩出后，由于子宫收缩不良，不能很快关闭胎盘剥离面的血窦及肌肉间血管不能受到挤压而止血。其特征表现为：
（1）胎盘剥离缓慢，剥离前无或有少许阴道流血；胎盘剥离后，阴道流血不止，流出的血呈暗红色，有凝血块。
（2）在下腹部看不到隆起的子宫，用手触摸腹部发现子宫柔软，轮廓不清；按摩后子宫收缩变硬，同时排出宫腔内积血；停止按摩后子宫又变软；应用缩宫素后，阴道出血减少或停止。
（3）如果出血多，产妇很快出现口渴、心悸、打哈欠等失血性休克的表现，血压下降，脉搏细弱，抢救不及时产妇会死亡。

怎样治疗宫缩乏力性产后出血
治疗此型产后出血，关键是去除病因，也就是说只要加强子宫收缩力，就能迅速止血，对已有失血性休克者应纠正休克，控制感染。
（1）刺激和加强子宫收缩是迅速止血最有效的方法。接产者用一手放在产妇腹部宫底处，拇指在宫底前壁，其余4指在后壁，均匀而有节律地按摩宫底，可刺激子宫收缩，同时排出宫腔内积血进而加强宫缩；也可用一手握拳放置在阴道前穹窿部，并向前上方顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，压迫止血5～15分钟，子宫多能恢复正常宫缩，良好地止血。
（2）注射宫缩剂：按摩子宫的同时肌肉或静脉注射催产素、麦角新碱等；肛门内放置米索前列醇或卡孕栓等。
（3）乙醚涂擦阴道下1/3处，刺激宫缩。
（4）宫腔内填塞无菌纱布条压迫止血，填塞时应在无菌条件下进行，从宫底部开始按顺序填满填实24小时后取出纱布条。取出前先肌肉注射催产素20单位，并用抗生素预防感染。
（5）经上述方法仍不能恢复正常子宫收缩时，可考虑行子宫动脉结扎或子宫全切术。

胎盘因素引起产后出血的类型有哪些，怎样处理
胎盘因素引起的产后出血，老百姓称“衣胞不下”。民间有“衣胞心，会死人”的传说。由此看来胎盘滞留引起的产后出血并不少见，我们不应迷信，应明确出血类型及处理办法，以免延误病情。
（1）胎盘剥离不全最常见，由于胎盘部分从子宫壁上剥离下来，未剥离部分影响子宫收缩，使剥离面血窦不能闭合而止血。多由于子宫收缩乏力或胎盘未剥离前过早挤揉子宫、过度牵拉脐带所致。
治疗：在胎盘未剥离前，耐心等待，避免过早挤揉子宫，牵拉脐带，胎儿娩出后可肌注催产素刺激宫缩，促使胎盘剥离。
（2）胎盘剥离后滞留胎盘已从宫壁全部剥离，但由于子宫收缩乏力，膀胱过度充盈，影响胎盘排出，继而影响宫缩而出血。治疗：对症处理，即加强宫缩，排空膀胱。
（3）胎盘粘连、胎盘植入多由于产妇有刮宫史，使得子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛植入子宫肌层而引起。如果胎盘完全粘连或完全植入时，并无出血，相反部分胎盘粘连或植入则可引起出血。
治疗：胎儿娩出后半小时，胎盘仍未剥离者，可行人工剥离，如果剥离困难或摸不到胎盘边缘，应想到有胎盘粘连或胎盘植入的可能，切勿强行剥离，以免子宫穿孔或子宫破裂造成大出血，可考虑行子宫次全切除。
（4）胎盘嵌顿很少见，多由于不恰当地使用催产素，引起子宫痉挛性收缩，形成痉挛性狭窄环，使已剥离的胎盘嵌顿在子宫腔内，而引起阴道流血。
治疗：用乙醚麻醉，使狭窄环放松，用手取出胎盘。
（5）胎盘、胎膜部分残留部分胎盘或胎膜残留在子宫腔内，影响子宫缩复，多引起晚期产后出血。
治疗：娩出胎盘后，应仔细检查，如果发现胎盘、胎膜残留或副胎盘残留，应及时清宫，并用抗生素预防感染。

软产道损伤引起的产后出血有什么特点，如何处理
软产道损伤多由于胎儿过大、产程进展过快等引起会阴、阴道、子宫下段裂伤，出现不同程度的出血。
此类出血的特点是在胎儿娩出时或娩出后，立即出现持续不断、鲜红色血液经阴道流出，检查胎盘完整；子宫收缩良好；但仍持续流血，伴有凝血块：按压宫底时，无血块流出。由以上特点可排除其他原因引起的产后出血。
当然确定了软产道裂伤引起出血后，还要进一步检查明确出血部位。如为会阴裂伤，可行会阴修补术；如为阴道裂伤，应仔细检查阴道前、后、侧壁，行裂伤缝扎止血修补术；并仔细检查宫颈边缘有无裂伤，如遇到损伤，继续向上找寻裂伤的顶端，如裂伤延至子宫下段，应按子宫破裂开腹探查；如遇有血肿，应按血肿的大小清除缝合、止血。所有缝补术，均应给予抗感染治疗。

怎样预防产后出血
产后出血是产科常见而严重的并发症之一，但有明确的原因和典型的特点。只要高度重视，及早诊断，正确治疗，可以大大减少产后出血的发病率，大大提高其治愈率，减少并发症如席汉综合征的发生。
（1）加强产前检查：了解孕妇的身体状况及孕产情况；及时治疗妊娠期出现的妊高征、妊娠合并心脏病等；及时发现双胎、羊水过多、胎位异常等容易引起子宫收缩乏力的情况。
（2）临产后严密观察产程，宫口未开全时，切忌让产妇过早用力以免引起宫颈水肿，引起软产道裂伤；及时发现并纠正宫缩乏力，以免产妇疲劳，产程延长；胎儿娩出后，肌肉注射催产素，以促进胎盘娩出；胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有残留及时清宫；胎盘如果延时剥离甚至胎盘滞留，应仔细检查，如有胎盘嵌顿、胎盘剥离不全，甚至胎盘粘连等，应对症处理；产时产后仔细检查软产道有无裂伤，如果做到上述各项，不难预防产后出血的发生。