妊娠合并心脏病问答

妊娠合并心脏病常见哪几种类型
妊娠合并心脏病是一种高度危险的疾病，属于我们常说的“高危妊娠”范畴。目前，它是导致孕、产妇死亡的第二大原因。按照妊娠合并各种心脏病的发病率不同，依次排列如下：①风湿性心脏病；②先天性心脏病；③妊高征性心脏病；④围生期心肌病；⑤心率失常等。
20年前，一些长期工作在湿潮环境的人群中，青年妇女患风湿热之后发展为风湿性心脏病的发病率特别高。近年来，由于医疗卫生条件的改善，风湿性心脏病的发生率逐年下降，尤其是重症病人减少比较明显。风湿性心脏病的病变中，以二尖瓣狭窄最多见，最容易出现心力衰竭。一旦在发病同时合并心房颤动、心力衰竭、细菌性心内膜炎和血栓栓塞，对孕、产妇的危险相当大。
由于近年麻醉学和心外科技术的发展，使许多患有先天性心脏病的妇女在手术矫治畸形后存活到生育年龄，所以妊娠合并先天性心脏病的发病率正在逐年提高。
妊高征心脏病是妊高征全身病变中的心脏疾病，重视对妊高征的防治可减少发病率。
围生期心肌病是分娩前后特有的一种疾病，病因尚不清楚。假如孕妇出现心力衰竭而不能用常见的疾病解释时，应想到此病的可能性。它的临床特点是：心脏扩大，心肌肥厚，伴有心力衰竭的症状，孕妇死亡率较高。由于病情常较严重，因而必须住院治疗。除静养、增加营养外，可服用一些维生素类药、心肌营养药、抗心衰药等。因这类病人再次妊娠时病情可加重，故应劝导病人避免再次妊娠。

为什么妊娠合并心脏病很危险
大家知道，心脏病病人最怕遇到劳累、感冒、情绪激动等情况。对一般人来讲，这时会有心跳加快、胸闷等感觉，而心脏病病人则会因此而发生心力衰竭，重者可引起死亡。
妊娠和分娩的过程使心脏负担加重，体力消耗增大，情绪变化剧烈，因此，对一个有心脏病的孕妇来讲，这是一次严峻的考验。
首先，在妊娠期血容量会明显增加，心率会增快；同时由于增大的子宫使心脏上移，大血管发生扭曲和变位。这就从不同的方面增加了心脏的负担。
其次，整个分娩过程相当于一次持续时间较长的重体力劳动过程，能量和氧消耗都较大。第一产程子宫收缩时，大约500毫升的血液被挤出子宫，加入体循环，使回心血量和心排出量增加。第二产程除宫缩外，产妇还要屏气、用力，腹肌和骨骼肌也要参与活动，使周围循环阻力增大、血压升高、肺循环压力增大、腹压增加，从而使回心血量进一步增加。这时心脏的负担最重，右心房的压力最高，是心脏病病人最危险的时刻。第三产程，排空的子宫突然缩小，大量的子宫血窦内的血液涌回体循环，涌向心脏。但子宫的缩小使腹压降低、内脏血管扩张、储血量增加，从而使得回心血量减少。这种血流动力学的剧烈变化，使原本有病的心脏难以负担而出现心衰。
在产褥期，特别是最初3天，由于子宫逐渐缩小，持续有部分血液涌回体循环；同时孕期存在于组织中的大量液体此时经体循环排出，使得血容量再度增加，心脏负担加重。
从整个孕产期的角度看，妊娠32～34周、分娩期、产褥期的最初3天是心脏负担最重的危险时期，此时患有心脏病的产妇应倍加小心。

如何诊断妊娠合并心脏病
正常怀孕时孕妇可有轻度心悸、气短、心跳过速、浮肿。查体时可有轻度的心界扩大，可听到轻微的收缩期杂音等。这些因素增加了心脏病诊断的难度。因此应特别重视初诊孕妇的病史。
大部分先天性心脏病的病人，因为病史较长，症状和体征比较明显，孕前可以被明确地诊断出来。而风湿性心脏病病人则常因前期症状不典型、非孕期心功能代偿良好等，使孕前就诊和得到明确诊断的机会较少。
一些轻型心脏病病人往往开始时不重视，而到了怀孕后，在出现心脏负担加重、心功能不良，发生了心衰时才就诊。这种情况在农村比较多见。
对于孕前病史不明确者，需注意以下体征：①心脏可听到舒张期杂音或性质粗糙、持续时间较长的3级以上的收缩期杂音。②有严重的心率失常，如心房颤动、扑动，重度房室传导阻滞等。③叩诊或X线检查有明显的心界扩大或心电图提示心肌损害等。有以上三种症状之一者，可诊断为心脏病。

为什么要进行心脏代偿功能的分级
根据心脏所能承担的劳动强度，心脏代偿功能可分为4级：一般体力活动不受限制的为1级；一般体力活动时有轻度心悸气短，休息时无症状的为2级；一般体力活动显著受限，即轻微工作就感心悸、呼吸困难，但休息后无症状，或以往曾有心力衰竭现已恢复者，定为3级；不能进行任何活动，休息时亦有心力衰竭症状的为4级。
这种分级有助于医师判断心脏病病变的严重程度，帮助医师估计妊娠分娩过程中出现心力衰竭的机率，指导医生和病人恰当地处理和对待妊娠合并心脏病。

心脏病孕妇怎样早期自我诊断心力衰竭
一般情况下，在严重的心力衰竭以前可有一些前期表现，如：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时自测脉搏超过110次／分，呼吸次数多于20次／分；夜间平卧位时常感到胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气才感舒适。
出现以上情况，孕妇应提高警惕，及时到医院就诊。若救治及时，可获得事半功倍的效果；若延误时机，病人将发生严重心力衰竭，治疗效果也常不理想。

有心脏病的妇女可以怀孕吗
回答这个问题，需从心脏病的种类、病变程度、心功能代偿级别及所具有的医疗条件等综合估计病人承受妊娠、分娩的能力。一般情况下，心脏病变较轻、心脏代偿功能1～2级、医疗条件较好的病人可以怀孕。她们在严密的围生期监护下，可以安全渡过妊娠分娩关。对于心脏病变较重，心功能在3级以上者，如风湿性心脏病病人已有肺动脉高压、房颤、重度房室传导阻滞或尚有活动性风湿热者，先天性心脏病紫绀型或伴有肺动脉高压者，则不宜怀孕。这类病人非孕时心脏的负担已较重，怀孕后易于发生心力衰竭，所以应尽力劝其采取可靠的避孕措施。一旦怀孕，应选择适当的时机和方法早期终止妊娠。
当然，心脏病病人可否妊娠并无明确的分界。如果医疗条件好，病人、家属、医护人员较重视，即使病情相对较重，亦能安然无恙。反之，一些人虽病变较轻，但由于出现问题不能及时解决，以致病变由轻变重，甚至出现严重后果。由此可见，建立健全社区医疗保健网的作用不可低估。

心脏病病人怀孕后应注意哪些事情
心脏病孕妇的主要危险是心力衰竭和严重感染。经统计表明，未经产前检查的孕产妇心衰的发生率和死亡率是经过检查的孕产妇的10倍，所以，建议患心脏病的孕妇应做到：
①孕前应得到心脏病专家和产科专家的指导。
②孕后应加强保健和产前检查，有条件者最好做家庭访视，以防往返医院的劳累加重心脏的负担。
③因呼吸道感染是导致心衰的最常见原因，应尽量防止。除避免接触外，饮食应多吃葱、蒜等抗病毒的食物。一旦出现上呼吸道感染，应及时到医院就诊。
④休息要充分，每天要保证10小时以上的睡眠，以侧卧睡姿最佳。应避免情绪过分激动。⑤增加高蛋白、高维生素类食品的进食，防止体重增加过快、过多。应减少脂肪类食物和盐的摄入量。⑥产前检查的次数应适当增加，发现问题应及时处理，应在预产期前2～3周住院待产。可以相信，只要以良好的心态、科学的态度对待妊娠分娩过程，与医生取得密切的合作，大部分病人可以安全渡过危险期。

心脏病孕妇选择哪种分娩方式最好
近20年来，对此问题的认识发生了巨大的变化。过去，大部分医生认为剖宫产危险性大，血流动力学改变明显，因此主张心脏病孕妇尽量经阴道分娩。近几年来，随着剖宫产技术的改进，麻醉学的发展，经基础医学和大量的临床验证都证明：从对心脏的威胁性来讲，经阴道分娩时的血流动力学变化比剖宫产时要大的多。所以，近年来多主张除非产妇经阴道分娩的条件极佳或产妇拒绝剖宫产，心脏病产妇应尽量实行择期剖宫产。
手术中的麻醉以硬膜外阻滞麻醉最好，但麻醉平面不宜过高，麻醉药中不加肾上腺素。有心衰的病人，应尽量先控制病情后再手术。术中输液不宜过快，最好有术中心脏监护措施。手术者应选择技术熟练、经验丰富的医师。

心脏病产妇分娩时应注意什么
前面已经讲过，分娩期是心脏病病人最危险的时期。因为在第一产程出现强烈的子宫收缩，第二产程又加上屏气、用力时的骨骼肌运动，第三产程子宫突然排空等，这些可以感觉得到的生理变化的同时，都伴有强烈的血流动力学变化，而这些变化又是对心脏功能的严峻考验。所以，即使心功能良好的心脏病产妇，分娩时也应给予严密监护。同时产妇亦要保持良好的心态，与医护人员建立良好的交流环境。
第一产程重点要减轻宫缩疼痛，消除产妇的紧张情绪。除给予精神鼓励外，可适当加用镇静药物，如安定、度冷丁等。有条件者还可选用无痛分娩的措施。要严密观察产妇的血压、脉搏、呼吸等，有心衰前期征兆者，应早期给予西地兰0.4毫克加入50％葡萄糖液20毫升中，缓慢静脉推入，并重新评价经阴道分娩的可行性。
第二产程重点要防止子宫排空后的腹压骤降，可以用手或沙袋加压，沙袋重量以3500～4000克最佳。这一时期，产妇常有明显的情绪变化，多数人看到自己的孩子后比较欣慰、激动，少数因新生儿性别不理想或其他意外情况变得沮丧、失望，所以医护人员要尽量安慰产妇使之平静，必要时可给予镇静药物。
产程开始时，应立即应用抗生素预防感染。防治产后出血可用催产素，禁用麦角新碱，因后者可引起静脉压升高，从而增加心脏负担。需要输液时，应注意输入速度不能过快。产后应持续用广谱抗生素至7天。因最初3日内发生心衰的危险仍较大，故亦应严密监护，心脏代偿功能3级以上者不应哺乳。不宜妊娠者，应劝其绝育。

心脏病的矫治手术什么时间做最好
从妊娠、分娩的角度讲，所有心脏病的病变，最好都在孕前得到矫治。但部分病人孕前无症状未得到诊治，孕后又出现早期心衰的征兆，此时应劝病人在心衰纠正后早做人工流产。但若矫治病变的手术不复杂，病人又不愿做人工流产时，可考虑在妊娠12周以前实施心脏手术。但手术中的麻醉，手术前后的用药及手术本身的刺激都可能对胎儿有影响。医生应向病人及家属作出明确解释，使病人对此有充分的了解和准备。