妊娠合并病毒性肝炎问答

为什么孕妇易患肝炎
孕妇易患肝炎主要是由于妊娠期胎儿的所有营养都需母体供给，所以孕妇的新陈代谢明显增加，营养消耗较多，使肝脏负担加重，经常处于疲劳状态，易感染病毒性肝炎。也可使原有的病情加重。尤其在妊娠晚期，若合并妊高征，常使肝脏受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。
孕妇患肝炎后，最易转变为慢性肝炎。这是因为孕期需要营养物质增加，若肝糖原储备不足，不利于疾病的恢复；妊娠和分娩均可加重肝损害；孕期体内产生大量内源性雌激素，均须在肝内灭活，而肝脏受损则影响雌激素代谢，使雌激素在体内潴留，进一步加重肝脏负担，影响肝炎治愈而转变为慢性肝炎。

病毒性肝炎对妊娠有什么影响
病毒性肝炎不仅造成孕妇肝脏的损害，对胎儿也可产生不同程度的影响。
（1）对孕妇的影响妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重；而在晚期则妊高征的发生率增高；分娩时因肝功能受损，凝血因子合成减少，产后出血率增高。若合并重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴生命，使孕产妇病死率大大增高。
（2）对胎儿的影响妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率约高2倍。由于肝炎病毒可经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围产儿死亡率也明显增高。

肝炎病毒会传染给胎儿吗
肝炎病毒的母婴传播问题，越来越被人们所关注，其传播情况因病毒的类型不同而不同。
（1）甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）主要通过粪—口间传播，目前尚未发现有宫内传播，主要通过分娩后母婴的密切接触
（2）乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及丁型肝炎病毒（HDV），通过输血、输血制品，注射，密切接触和母婴垂直传播。随着科学技术的发展，这些肝炎病毒母婴传播已被证实，而且所占比重越来越大。

乙型肝炎病毒是怎样进行母婴传播的
乙肝病毒（HBV）在我国感染率较高，人群中HBsAg（表面抗原）阳性率在10％以上。母婴传播为HBV传播的主要途径，约占50％～60％，其中80％成为HBsAg持续携带者，而且是引起成人肝炎、肝硬化及肝癌的重要因素。其传播途径有：
（1）宫内感染虽然宫内感染已被证实，但宫内感染的机制仍不清楚，可能的方式是：①通过胎盘进入胎儿体内或因胎盘被破坏，母血混入胎儿血导致宫内感染；②通过羊水传播。由于羊水中乙肝病毒血清学指标（HBVM）检出率较高，胎儿长时间浸泡在带病毒的羊水中并吞咽羊水，易受到侵害；③受精卵感染。
（2）分娩过程中感染乙肝病毒携带者在分娩时胎儿通过产道可吞进羊水、血液、阴道分泌物而引起感染。
（3）分娩后的感染主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关，如果产妇为乙肝病毒携带者，其唾液和乳汁中也可能含有乙肝病毒，具有一定的传染性。

乙肝病毒携带者母亲能否用母乳喂养婴儿
这个问题争议较大。由于乙肝病毒携带者母乳具有较强的传染性，故有人提出不宜喂养。但有学者认为可以哺乳，理由是：①人类肠粘膜中存在表面抗原（HBsAg）抑制酶，使进入十二指肠的HBsAg失去活性。②如果初乳中仅HBsAg阳性，可以起到主动免疫作用，仅抗-HBs（表面抗体）阳性，则可起到被动免疫作用。③母乳可调节婴儿特异性抗-HBs免疫球蛋白IgG的合成，有利于消除婴儿体内HBsAg国内外学者均做过研究，发现乙肝病毒携带者母乳喂养与人工喂养，其婴儿一年后乙肝病毒感染率无明显差别，且人工喂养的婴儿感染率还高于母乳喂养者。
所以作者认为，由于母婴传播多发生在产时和宫内，停止母乳喂养并不能减少已发生的感染。且出生后母婴完全隔离是不可能的，在密切接触中，通过其他途径（如唾液）也可引起传染。母乳是婴儿最理想的食品，含有多种免疫物质，虽有传播乙肝病毒的可能，在加强预防免疫条件下进行母乳喂养，利大于弊。

乙肝病毒各项指标检查有什么意义
完整的乙肝病毒（HBV）称为Dane颗粒，包括外壳和内核两部分。HBsAg是外壳，称为表面抗原，存在于血液、唾液、乳汁、汗液，精液和阴道分泌物中。HBcAg为核心抗原，在肝细胞内复制。HBeAg，称为e抗原，为蛋白酶K消化HBcAg而产生。这三种抗原通过人体免疫反应产生相应的抗体，即HBsAg—抗-HBs;HBcAg—抗-HBc;HBeAg—抗-HBe。由于HBcAg目前较难检查，故其余五项指标为血清中主要的标志物，称为乙肝病毒血清学标志物（HBVM）。
HBVDNA是HBV感染的直接证据，是HBV正在复制的标志，是近年来PCR技术的发展才得以普遍检查的指标。
HBV血清学标志物检查的意义为：
（1）HBsAg阳性，表示HBV感染人体，于临床症状出现前1～2周可检出，本身不具传染性，可作疫苗注射。
（2）HBeAg阳性，表示HBV在复制，有高度传染性。
（3）抗-HBs阳性，表示病人康复，有免疫力，为保护性抗体。
（4）抗-HBe、抗-HBc不是保护性抗体，如长期阳性，表示病毒正复制，有传染性。
另外，抗-HBcIgM若阳性，表示近期感染。

如何预防和阻断乙肝病毒母婴传播
乙肝疫苗的预防接种和抗-HBV免疫球蛋白的应用，使大多数婴儿获得保护性抗体。科学工作者为此付出了多年的努力。预防和阻断措施有：
（1）孕前的预防和阻断这包括：①婚前接种乙肝疫苗。②孕前测乙肝病毒血清学指标，若HBsAg滴度高，HBeAg和HBVDNA阳性，暂不宜怀孕，应在治疗转阴特别是HBsAg转阴后再怀孕。
（2）妊娠期的预防和阻断措施有：①对孕妇开展HBsAg的常规检查，对HBsAg阳性者再查HB-VIgM及HBVDNA，及时发现孕妇中的乙肝病毒携带者，对其严格管理，对HBsAg滴度高，HBeAg和HB-VDNA阳性者，特别是肝功能损害者，应终止妊娠，防止肝功能损害进一步加重。②妊娠后期注射抗-HBV免疫球蛋白。③妊娠后期接种乙肝疫苗。
（3）新生儿的处理母亲为乙肝病毒携带者的新生儿出生后应立即沐浴，洗去身上的血污。并与其他婴儿隔离，最好在分娩后立即查新生儿外周血或脐血中乙肝病毒血清学指标和HBVDNA，若已证明存在宫内感染，可以母乳喂养，若尚未被感染，新生儿应立即注射抗-HBV免疫球蛋白再母乳喂养，并及时接种乙肝疫苗，不要咀嚼食物喂婴儿。
（4）新生儿预防性免疫这包括：①被动免疫：即新生儿生后立即注射高效价抗-HBV免疫球蛋白，以中和可能进入新生儿体内的乙肝病毒，并对抗初乳中的HBV，一般用200单位。②主动免疫：婴儿在出生后24小时内、1个月、6个月各注射乙肝疫苗，以30微克×3效果最佳。③主动免疫加被动免疫：对HBV携带者母亲特别是HBeAg和HBVDNA阳性者，最好采用此免疫方法，新生儿出生后立即注射高效价免疫球蛋白100～200单位，两周后再按常规接种乙肝疫苗；或用中效价免疫球蛋白50～60单位与乙肝疫苗同时注射，效果同样好。

诊断妊娠合并肝炎时需排除哪些疾病
造成肝脏损害的原因很多，病毒性肝炎只是其中一个因素，医生发现妊娠期肝功异常时，除了想到合并病毒性肝炎外，还要排除其他疾病。
（1）妊娠剧吐引起的肝损害转氨酶轻度升高，黄疸较轻，尿酮体阳性，在纠正酸碱失衡与水电解质紊乱后，病情迅速好转。检查肝炎病毒血清学指标可有助于鉴别。
（2）妊娠高血压综合征引起的肝损害肝酶轻、中度升高，胃肠道症状不明显，伴高血压、蛋白尿、浮肿。结束妊娠后迅速恢复，但应注意妊娠期肝炎常合并妊高征。
（3）妊娠肝内胆汁瘀积症又称特发性妊娠黄疸，发生率仅次于病毒性肝炎，主要表现为全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，肝酶正常或轻度升高，血清直接胆红素升高，血清胆酸升高明显。
（4）妊娠急性脂肪肝较少见，多发生在妊娠36～40周，以初孕妇及妊高征病人居多，其特点是病情急骤发展，剧烈呕吐，上腹疼痛，黄疸迅速加深，可并发DIC和肝肾功能衰竭，虽黄疸明显，但尿胆红素多为阴性，该病原因不明，母婴死亡率较高。
（5）妊娠期药物性肝损害有接触一些可引起肝损害的药物（氯丙嗪、巴比妥、三氯乙烯、红霉素、异烟肼、利福平等）史。其特点是起病重，有黄疸，肝酶升高，并有皮疹和皮肤瘙痒，停药后多可恢复。查乙肝病毒血清学指标亦有助于鉴别。

妊娠合并普通肝炎如何处理
妊娠期病毒性肝炎与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的，注意休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物积极保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物（如镇静药、麻醉药、雌激素），注意预防感染，产时严格消毒。用广谱抗生素以防内源性感染诱发肝昏迷，防止产后出血。观察凝血功能变化，如有异常应及早补充凝血因子，并给予大量宫缩剂，加强宫缩。
此外，如果妊娠早期合并肝炎应积极治疗，待病情好转后先终止妊娠。妊娠中、晚期合并肝炎，应补充维生素C和K，并注意防治妊高征，若经治疗病情仍进一步发展。也应考虑终止妊娠。分娩期尽量缩短产程，防止产后出血，产后继续加强治疗，严密观察病情变化，以防演变为慢性肝炎。在肝炎活动期，产妇不宜哺乳，以防过度劳累，使病情进一步加重，回奶时不要用对肝损害的雌激素，可用炒麦芽冲水喝或芒硝外敷，新生儿积极给予预防接种。

妊娠合并重症肝炎时怎样治疗
除了像妊娠合并普遍肝炎一样积极治疗外，医生在处理妊娠合并重症肝炎时，要注意以下几点：
（1）预防及治疗肝昏迷：重症肝炎时，因蛋白质代谢异常，易引起肝昏迷，为了控制血氨，应限制蛋白质摄入，每日应少于0.5克／公斤。增加碳水化合物，保持大便通畅。口服新霉素抑制大肠杆菌产生毒素。用支链氨基酸改善脑功能。胰岛素、胰高血糖素促进肝细胞再生，ATP、辅酶A、肌苷等保肝治疗。加强支持疗法，如输入新鲜血浆、人体白蛋白等。
（2）预防和治疗DIC：DIC是重症肝炎死亡的原因之一，故应积极处理肝炎，防止DIC发生。合并DIC需用肝素治疗时，应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ，肝素用量宜小不宜大。临产期前和产后12小时内不宜应用肝素，以免发生创面大出血，若有胃出血时，可给予西咪替丁0.6克静脉点滴，并适量补充新鲜血液和凝血因子。有纤溶亢进时给止血芳酸等抗纤溶剂。
（3）分娩期应尽量缩短产程，可在短期保肝治疗和纠正凝血功能后，择期剖宫产，但应严密观察病情，防止产后出血。