妊娠晚期出血知识问答之胎盘早剥篇

什么是胎盘早剥
胎盘早剥是指孕妇在怀孕20周以后或在分娩时，正常位置的胎盘在胎儿出生前，有一部分或者全部自子宫壁剥离。胎盘早剥是妊娠中晚期的一种严重的并发症，往往起病急、进展快，如果处理不及时，可以对母儿造成生命的威胁。

胎盘早剥与什么因素有关
胎盘早剥的发病机制目前不十分清楚。但医生们在临床研究中发现与以下因素有关：①与孕妇自身的血管病变有关。据临床资料，发现孕妇患有重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其患有全身血管病变者易发生胎盘早剥。因为患这些疾病的孕妇子宫胎盘间的小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到子宫胎盘之间形成血肿，从而使胎盘自子宫壁剥离。②有的孕妇由于受到意外的创伤，尤其腹部直接受到撞击；或者胎位不正在行外倒转术纠正胎位时；或者胎儿脐带过短；或胎儿脐带缠绕在胎儿颈部、肢体等，在分娩过程中，胎儿先露部的下降，均可由于过分牵拉，致使胎盘早剥。③多胎妊娠尤其是双胎妊娠在分娩时，由于第一个胎儿娩出过快或羊水过多在破膜时羊水流出过快，使宫腔内压骤然下降，子宫突然收缩，也可以使胎盘自子宫壁剥离。④孕妇在孕晚期或临产后，由于长时期取仰卧位，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使子宫静脉瘀血，静脉压升高，同时也可以使子宫胎盘血管床瘀血或破裂，使部分或全部胎盘早剥。

胎盘早剥分几种类型
产科大夫根据病理变化、胎盘剥离的面积及胎盘剥离后是否有阴道流血，把它分为显性、隐性及混合性早剥。临床工作中又据胎盘剥离面积的大小和出血的严重情况又分为轻型和重型。胎盘早剥主要的病理变化为底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如果病人胎盘剥离面小，血液很快凝固，临床多无症状。如果剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的剥离部分不断扩大，出血渐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，在胎膜与子宫壁之间经宫颈管外流出，即为显性剥离。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均使胎盘后血液不能流出，而积聚于子宫与胎盘之间，这种情况即属于隐性胎盘早剥。因为血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底随之升高。当宫壁与胎盘之间积血进一步增多时，血液可以冲开胎盘边缘与胎膜，经过宫颈管外流，形成混合性出血。
根据临床表现，轻型胎盘早剥指胎盘剥离面积不超过胎盘的1/3，以外出血为主，多见于分娩期。重型胎盘早剥是指胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，主要以内出血为主。多见于重度妊高征。

什么是子宫胎盘卒中
在这个专业术语中，“卒中”是指变性坏死。这是在胎盘早剥中一个特有的专业术语。在胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液渗入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更为明显。称为子宫胎盘卒中。由于血液浸入肌纤维之间，可以使子宫收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可以经过输卵管流入腹腔。

胎盘早期剥离有什么表现
前已述及，胎盘早剥可以分为二种类型，即：轻型与重型。轻型胎盘早剥，多见于分娩期病人，主要以外出血为主，病人阴道流血，量一般较少，色暗红，可以有轻度腹痛或腹痛不明显，病人贫血的症状也不显著。在检查时发现：子宫软、子宫收缩有间歇，子宫大小与怀孕月份相符合，胎位清楚，胎心率多数正常，如果阴道出血量多时，胎心可以有变化，按压腹部可有轻度局部压痛。重型胎盘早期剥离，病人可出现突发性持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度与胎盘剥离面积及胎盘后积血的量有关，积血越多， 疼痛越明显、越剧烈。严重时病人可以出现恶心呕吐，以及面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克现象。这时可以有阴道出血或仅有阴道少量出血，贫血程度与阴道出血量不相符合。腹部检查可发现子宫硬如板状，有压痛，尤其胎盘附着处最明显。如果胎盘附着于子宫后壁，子宫压疼多不明显。子宫高度比停经月份大，而且随着胎盘的血肿的不断增大，宫底也随之升高，压痛也更加明显。偶尔也可以见到子宫收缩，子宫处于紧张状态。间歇期不能很好地放松，因此胎位也不易查清楚。如果胎盘剥离面在一半以上，胎儿多数因为缺氧而死亡。所以听不到胎心音。

胎盘早剥会有什么后果
胎盘早剥对母儿的生命安全会造成极大的威胁。重型胎盘早剥可使胎儿缺氧，甚至宫内死亡，产妇可以出现凝血功能的障碍。表现为皮下、粘膜或注射针眼等处出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时出现尿血、咯血及呕血症状。分娩后可以出现阴道大流血，应用宫缩药物等效果很差。在这个基础上可以严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾脏功能衰竭，严重者可以使病人无尿、昏迷而死亡。

如何诊断胎盘早剥
对于胎盘早剥的诊断主要是依据病人的病史、临床表现和医生查体以及其他辅助检查而定。轻型胎盘早剥由于症状不典型、明确诊断有一定的难度，应该仔细观察病人，同时借助B超检查可以确诊。重型胎盘早剥，据其典型症状和体征，一般确诊不会有太大的困难。在确诊重型胎盘早剥的同时，应该对其严重程度作一个正确判断。通过实验室检查，确定有无并发凝血功能障碍，肾功能衰竭等，以制定合理的处理方案。

胎盘早剥应与哪些疾病进行区别
胎盘早剥的病人，应与妊娠晚期出血的相关疾病进行区别，如前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行区别。
轻型胎盘早剥有时单从临床症状与阴道出血的量不易与前置胎盘区别。但是通过B超检查确定胎盘下缘，即可确诊。重型胎盘早剥临床表现极典型，与前置胎盘区别很容易。
先兆子宫破裂有时不易与重型胎盘早剥相区别。但是先兆子宫破裂的病人很多有头盆不称，生产时梗阻或者有剖宫产病史，在检查时可以发现子宫有病理缩复环，导尿有肉眼血尿；胎盘早剥常见于妊高征的患者，检查时发现子宫呈板样硬。通过B超检查，也易区别。

如何预防胎盘早剥
预防胎盘早剥，首先要加强产前检查。积极预防和治疗妊高征；对有合并高血压病、慢性肾炎等高危因素的孕妇一定加强管理，并给予适当的药物治疗，尤其到了孕晚期，各级医疗机构或医务人员应特别注意这类病人。怀孕中晚期的孕妇尽量避免仰卧位及腹部外伤。胎位不正的孕妇行外倒转术纠正胎位时，操作者必须轻柔，有条件者应在监护之下行施，根据病人的情况适可而止，对于双胎或多胎妊娠的孕妇，在分娩时，采取适当措施，避免宫腔内压骤然降低，以防诱发这种病。

胎盘早剥的孕妇应如何治疗
因为有些轻型胎盘早剥的病人，没有典型的临床表现，病人往往没有明显的贫血等症状，有时无需处理。对于重型胎盘早剥患者，因为它来势凶猛，病人症状典型，病情很重，如果处理不及时，可以危及母儿生命。因此，病情所需，要求对病人采取恰当措施，及时治疗。其治疗原则：迅速纠正休克，及时终止妊娠，积极防治产后失血，适当处理凝血功能障碍，同时预防肾衰。

如何纠正休克
病人入院时，病情往往较重，由于失血过多，往往处于休克状态。为防止病情进一步恶化，应积极补充血容量，尽量输新鲜血，因为其中凝血因子没有受到很多的破坏，这样既可以补充病人的血容量，又可以补充凝血因子，防止病人出现凝血功能障碍。保证了病人各主要器官的血供，防止多器官功能衰竭。

胎盘早剥的病人如何及时终止妊娠
孕妇一旦出现胎盘早剥，随时就有危及母儿生命安全之可能。而母儿的预后与对该病的处理是否及时有密切的关系。在胎儿未娩出前，胎盘可以继续剥离，难以止血。这种情况持续时间越长，病人病情越重，并发凝血功能障碍等各种并发症的可能性越大。鉴于上述情况，为确保母儿安全，一旦确诊，就应及时终止妊娠。对此没有半点犹豫之余地。当然，终止妊娠的方法应根据病人孕产次数，胎盘剥离的严重程度，胎儿宫内的状况以及宫颈成熟和宫颈口大小等情况而定。如果病人一般情况好，属于轻型胎盘早剥，以显性出血为主，宫颈已成熟，宫口开大，估计在短时间内能够娩出胎儿，可以先行破膜，让羊水流出，缩减子宫容积，经阴道试产。试产中，一定密切注意病人的血压、脉搏、宫底高度、宫颈情况及胎心变化。如有条件可用胎心监护仪进行持续监护，以便及早发现胎儿的异常情况。
对重型胎盘早剥，估计孕妇不能在短时期结束生产者；尽管轻型胎盘早剥，但有胎儿窘迫，急需抢救胎儿；重型胎盘早剥，虽然胎儿已经死亡，但孕妇病情十分严重，不能在短时结束分娩者；经阴道试产，破膜后没有进展者，均应及时施行剖宫产手术。在手术中，胎儿胎盘取出后，应及时给予滴注或宫体局部注射宫缩剂，并辅以按摩子宫，促进宫缩，减少出血。若发现子宫卒中，给予宫体注射催产素，热盐水纱布湿敷子宫，并按摩后多数可以好转。如果以上方法效果不佳，宫缩仍不好，出血难以控制，为防止更多的并发症出现，应在输新鲜血的同时切除子宫。

如何治疗胎盘早剥病人的凝血功能障碍
对胎盘早剥的病人，为防止出现凝血功能障碍，应及时进行相应的化验检查，发现异常时，应及时足量的给病人输入新鲜血液，这是补充病人丢失血量及凝血因子的最为有效的措施。库存血如果超过4个小时，血小板功能受到破坏，效果很差。对于血小板严重缺少的病人，可输注浓缩血小板。如果化验结果提示，纤维蛋白原减低，同时继续有活动性出血，经输新鲜血效果不好的，应输注适量纤维蛋白原。如果当时无法得到新鲜血液，可以选用新鲜冻干血浆做应急措施，因为其中含有凝血因子，对止血效果较好。其次，可以根据病人病情，采用抗凝及抗纤溶治疗。

如何预防肾功能衰竭
肾功能衰竭是胎盘早剥病人的一种严重的并发症，应该高度重视。那么怎样预防呢？在治疗胎盘早剥的病人时，应密切注意病人的尿量，如果病人每小时尿量少于30毫升，应及时补充血容量；少于17毫升时，就应考虑是否有肾功能衰竭，可用20％的甘露醇快速治疗或静推速尿等药物。必要时可以重复使用，一般在1～2日内病人可以恢复。如果经上述处理，病人尿量还未增加，并通过其他化验室检查，提示肾功能衰竭者，应及时行透析治疗，以抢救孕妇的生命。