妊娠合并子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤．多见于30～50岁之司的妇女，以40～50岁发病串最高，约占51．2％～60％，20岁以下少见，绝经后肌瘤逐渐萎缩。
子宫肌瘤的发病率较难统计，很多患者因无症状或肌瘤较小临床不易发现，临床统汁子官肌瘤的发生率仅为4％～11％，据尸解统计35岁以上妇女20％患有子宫肌瘤。
子宫肌瘤确切的病因尚不明了，根据好发于生育年龄妇女，患病后肌瘤继续生长，绝经后肌溜停止生长甚至萎缩消失，故认为肌瘤发生与长期并过度的卵巢雌激素刺激有关：妊娠合并子宫肌瘤时，其发展快．可能是由于胎盘生乳寒有促进雌二醇别肌瘤的作用：此外肌瘤也可发生在具有高雄性激素水平的肾上腺性腺综合征患者，这就不能用雌激素增多来解释，有待进一步研究。而卵巢功能、激素代谢都受高级神经中枢的控制调节、故神经中枢的活动在肌瘤的发病因素中也起着重要作用。
妊娠合并子宫肌瘤，临床上并不少见，其发生率为0.3％～2．6％，但实际上妊娠合并肌瘤的发生率较上述数字高，因为很多孕产妇肌瘤小，又无临床症状，在妊娠分娩过程中被漏诊。妊娠合并子宫肌瘤时互相之间是否产生影响则决定于肌瘤的大小、位置、类型及并发症等因素。

妊娠对肌瘤的影响
1 妊娠后肌瘤随孕周而增大 妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大．故肌瘤常相应增大。尤其存妊娠4个月以前更为明显，分娩后增大的肌瘤大多数可以缩小。
2 肌瘤退行性变 由于肌瘤在妊娠期增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色迟行变性为多见。
3 子宫肌瘤蒂扭转 妊娠合并浆膜下肌瘤时，随着子宫逐步增大，有蒂的浆膜下肌瘤，易发生蒂扭转。

子宫肌破对妊娠的影响
子宫肌瘤可对妊娠各期、分娩和产褥期造成一系列不利影响。
1 流产 妊娠早期肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产的发生率是非肌瘤孕妇的2～3倍，且常为不全流产，以致出血较多。
2 胎位不正 大的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，可妨碍胎儿在官内活动而造成胎位不正，臀位和横位的发生率增加，因而手术率也增加。
3 子宫收缩乏力及难产 分娩过程中，由于肌瘤影响子宫的正常收缩，引起官缩乏力，使产程延长；嵌顿在盆腔内的肌瘤如官颈肌瘤、巨大的子宫下段肌瘤等，可以阻塞产道，造成难产。
4 产后出血 子宫肌瘤可影响产后子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不良，恶露引流不畅．易导致宫内感染及晚期子宫出血。

诊断
1 妊娠前有子宫肌瘤和／或不孕、月经改变的病史。
2 有停经及早孕反应，尿妊娠试验阳性。
3 妇科检查发现子宫较同期妊娠大，增大的子宫质硬软不均，较硬的结节突起。
4 随着停经月份逐渐增大，子官上升至盆腔，结节突起。
5 有明显压迫症状，如尿频、尿急及便秘等。
6 超声波检查可诊断妊娠合并肌瘤。

鉴别诊断
病史和体征典型者其诊断不困难。但对既往无肌溜病史或孕前未曾作过妇科检查者，诊断有时会遇到困难，需与以下疾病相鉴别：
1 双子宫妊娠 当一侧子宫妊娠，另一侧子宫被误认为子宫肌瘤，B超检查可鉴别。
2 妊娠合并卵巢肿瘤 如卵巢肿瘤为实质性或半实质性，与子宫侧角或后壁粘着可误诊为多发性子宫肌瘤。相反，若子宫肌瘤囊性变时也易与卵巢囊肿混淆。
3 葡萄胎 一般不易误诊。只有在子宫肌瘤合并妊娠先兆流产时，有妊娠征象，妊娠试验阳性，子宫大于停经月份，而葡萄胎超过12孕周其HCG水平仍高。
4 附件炎症包块 附件炎症包块质硬与子宫角关系极为密切，或不易与子宫分离，而误诊为子宫肌瘤。二者都可有不孕或不规则出血史，炎性包块往往有产生炎症的原因存在，如有流产、急性盆腔炎、产好感染及阑尾炎病史，此外，检查时有压痛。
5 多胎妊娠 以双胎为多见。子宫大小比同月份单胎妊娠者明显大，妊娠中晚期可触及多个小肢体及2个以上胎头，听到2个频率不同的胎心音，即可鉴别。
6 巨大胎儿。
7 羊水过多。
以上皆可通过超声显像检查，得以明确诊断。

处理
1 妊娠前处理 原则上根据思者年龄、症状、肌瘤大小、数目、部位及是否要求保留生育功能来决定。
(1)若孕前子宫矾瘤小，又无症状，一般不需特别处理，需要生育者，可以妊娠。
(2)孕前若有以下情况，宜切除肌溜后妊娠：①肌瘤虽小，但生长部位在官角部。改变了输卯管间质部或峡部部位，而阻碍受精卵或精于运行。②如肌瘤较大，充塞盆腔(尤其宫颈肌瘤、宫下段肌瘤)，子宫增大＞妊娠3个月者。②症状明显，以致继发性贫血者。
2 妊娠期处理 应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定。
(1)妊娠早期的处理：①积极治疗先兆流产：妊娠时由于子宫胚胎的生长，压力加大会引起子宫收缩，而致流产。症状出现后，应立即卧床休息，解除精神负担，保持心情舒畅．加强营养，给予对胎儿无害的镇静剂如安定或鲁米那。必要时给孕激素。②孕早期对肌瘤不宜干预，因易导致流产，故可等待至妊娠中期。
如肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会铰多，且病人要求人工流产，则可先终止妊娠，短期内行肌瘤摘除术。
(2)妊娠中期、晚期的处理：
1)预防旱产：给子宫收缩抑制剂如硫酸舒喘灵、硫酸镁等，并予以中药保胎治疗。
2)合并感染者可给予对胎儿无害的抗生素治疗。
3)若早产不可避免，应即终止妊娠。
4)肌瘤直径小于6cm，且无症状者可定期作产前检查，绝大多数不需特殊处理。
5)肌瘤直径大于6cm，因大型肌瘤易有红色变性，刺激子宫收缩或有腹膜刺激症者，多数主张卧床休息，行保守治疗。
有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致，有赞成尽可能保守，避免在妊娠期作肌瘤剔除术：也有建议必要时可以手术，不必大多顾虑。作者认为，保守治疗和手术治疗各有利弊，应根据不同的具体情况区别对待，对有以下情况者可考虑手术：①大型子宫肌瘤(直径＞10cm)，易有红色迟行性变者(B超检查应注意肌瘤大小变化情况)。②症状多，经常腹痛，有子宫收缩或阴道出血者。③肌瘤退行性变较重，刺激腹膜，有急腹痛、低热及白细胞计数升高等局限性腹膜炎症状者。④肌瘤与胎盘位置接近，这种情况可能影响产后子宫收缩不良、产后出血或胎盘滞留。因此在做B超检查时，需注意胎盘与肌瘤位置的关系。
妊娠期做肌瘤剔除术，应强调注意不要剪去肌瘤周围的子宫壁肌层组织，保留富余的组织，以避免在剔除肌瘤后，因组织回缩而增加剔除伤口的张力，影响伤口愈合。
3 分娩期处理 妊娠合并子宫肌瘤患者，临产后应密切注意胎头下降、官缩强弱。对大肌瘤及官下段肌溜，产程进展不顺，胎头不降者，应考虑有肌瘤阻塞产道的可能．应放宽副宫产指征，以防子宫破裂。剖官产时是否同时作肌瘤摘除或子宫切除术，目前也有不同看法。有认为剖官产同时做其他手术，手术范围大，出血量多。另外妊娠后期子宫下段变形，有的肌瘤可深达官腔，胎儿娩出后子宫收缩，肌瘤原来的位置更可改变，故副宫产术时，对基底部较小的带蒂浆膜下肌瘤可同时摘除。对肌壁间肌瘤、多发性或肌瘤较大者一般不宜作肌瘤摘除术。总之，应根据产妇体质、婴儿情况、血源供应、技术条件等具体情况，考虑是否同时切除子宫。
边旭明等在手术中发现：足月妊娠时子宫肌瘤的边界清晰，容易分离，而且子宫对催产素较敏感．木个出血增加不多，与非妊娠期子宫肌瘤切除术相比较，手术难度无明显增加，故认为剖宫产时切除肌瘤是可行的。相反，剖官产时，若将肌瘤留在子宫上，这实际上是给患者留下了祸根和隐患，可影响子宫复原，恶露时间延长，易造成继发感染。
4 产褥期的处理 使用足量官缩剂和抗生素，预防产后出血及感染。一般不主张在产褥期作肌瘤剔除术或子宫切除木，因这时盆腔充血，产妇抵抗力低下，且子宫肌瘤可随子宫复原而缩小。
5 子宫肌瘤退行性变 以红色变性多见，多发生在直径大于6cm以上的肌瘤，常见于妊娠中、晚期或产后，表现为发热、腹痛、呕吐，局部压痛及血白细胞增高等而呈现急腹症症状。
妊娠合并子官肌瘤红色变性的处理，原则上采取保守治疗．暂不需手术，因为妊娠期血运丰富，手术易出血；妊娠期充血变软，边界不清，往往不能达到预期的手术范围，如不影响妊娠，不必急于手术；肌瘤剔除术往往导致流产或早产的可能。
保守治疗主要包括：住院卧床休息、支持疗法(补液)、纠正水电解质失调等；贫血者可输少量新鲜血；适当应用镇静剂和止痛药．有时下腹冰敷，对减轻疼痛有效，但尽量少用麻醉刘，以免影响胎儿；适当应用官缩抑制剂如静滴硫酸镁，口服舒喘灵；抗感染，虽然肌瘤红色变性并非感染所致．但由于变性部位血供障碍而致坏死，易感染，故主张选用对胎儿影响不大的抗生素如青霉家、头抱菌素类等。经以上处理，绝大多数临床症状在短期内可获缓解，妊娠可维持至足月。如保守治疗无效、临床症状加重、高热不退、剧痛，应考虑手术治疗。妊娠早期，原则上行人工流产。妊娠中期可剖腹行子宫肌瘤剔除术。术时动作要轻巧，尽量减少术中出血，子宫创面缝合要牢固。术后应用
于宫收缩抑制剂，一般术后可继续妊娠。出院后必须加强产前检查。临产后密切观察产程进展情况，特别要注意子宫先兆破裂征象。
6 子宫肌瘤蒂扭转 带蒂的浆膜下肌瘤合并妊娠时发生扭转者较少见，往往发生在妊娠3个月以后、扭转时可表现为突然发作，下旗一侧持续性剧烈腹痛，甚至绞痛伴恶心；肌瘤发生坏死伴感染，患者表现出急腹症症状。
一旦发生蒂扭转，应立即剖腹探查，确诊后行肌瘤摘除。术后给予镇静剂安胎，同时给予抗生素预防感染。