异位妊娠（宫外孕）简述

什么叫异位妊娠，异位妊娠可发生在哪些部位
正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。若受精卵于子宫体腔以外着床，就称为异位妊娠，习惯上称之为宫外孕。宫外孕是妇产科最常见的急腹症之一，也是最危险的急症之一，若不及时诊断和积极抢救，发生腹腔大出血，可危及生命。宫外孕可发生在育龄妇女的任何时间，但40％发生在20～29岁的妇女。
异位妊娠可发生在输卵管、腹腔、阔韧带、卵巢及宫颈，另外还可发生在双角子宫的角、残角子宫，其中以输卵管妊娠最常见，占全部异位妊娠的95％左右。而输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部约占25％，伞部及间质部妊娠少见。

什么原因导致宫外孕
宫外孕发生的部位不同，病因也不同。由于95％左右的宫外孕发生在输卵管，所以下列情况是可能导致输卵管妊娠的病因。
（1）慢性输卵管炎包括输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕；轻者可使输卵管管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎可造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋球菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜；而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎；结核性输卵管炎病变等，治愈后多造成不孕，偶尔怀孕也有1/3为输卵管妊娠。
（2）输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良包括输卵管过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺失及双输卵管、憩室或有副伞部等。输卵管的功能受雌、孕激素的调节，若调节失调，则影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。
（3）各种节育措施后输卵管绝育术不论采用手术结扎、电凝或硅胶环套术等，可形成输卵管瘘管或再通，均可导致输卵管的妊娠。输卵管绝育术后复通或输卵管成形术，可因管腔狭窄而致宫外孕。放置宫内节育器习惯上称为“放环”，若放环避孕失败而受孕，则发生异位妊娠的机会较大。此外，放环容易引起输卵管炎。
（4）受精卵游走一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，则可能在对侧输卵管内着床。
（5）一些疾病也可引起宫外孕如子宫内膜异位症。由于子宫内膜对受精卵有“召唤”（趋化）作用，异位的子宫内膜往往使受精卵迷失“行走”的方向。此外，输卵管周围的肿瘤，如子宫肌瘤或输卵管肿瘤，有时可能影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。
这些原因往往是综合在一起导致宫外孕的。

宫外孕的结局如何
这里仍然是指输卵管妊娠。由于输卵管管腔狭小，管壁薄，肌层也较薄弱，不适应胎儿的生长发育。因此，当输卵管妊娠发展到一定程度，可以发生下列结局。
（1）输卵管妊娠流产多发生于输卵管壶腹部。由于输卵管妊娠时管壁形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离。若整个囊胚剥离并排入腹腔，即形成完全流产，出血不多；若剥离不完整，仍有一部分附于管壁，即形成不全流产，则出血较多。多发生在孕8～12周。
（2）输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，在孕6周左右，峡部管腔较窄，当囊胚生长时，绒毛向管壁方向浸及肌层及浆膜、最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。由于肌层血管丰富，在短时期内可大量出血引起休克。间质部妊娠极少见，但一旦发生后果严重，几乎全部为破裂型，由于输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右才发生破裂。此处血运丰富，破裂尤如子宫破裂，短时间内可发生腹腔大出血。
（3）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收，但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿可机化变硬，并与周围组织粘连，称为“陈旧性宫外孕”。
（4）继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活，种植在腹腔或阔韧带继续妊娠，甚至有报道足月妊娠者。

宫外孕有什么表现
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位，有无流产或破裂，以及出血量多少和时间长短有关。
（1）停经70％～80％的病人有停经，多为6～8周，另有20％～30％无明显停经史，但末次月经与既往月经常有所不同，常表现为经量少，经期长。
（2）腹痛多数病人是以腹痛到医院就诊的。输卵管妊娠在未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感；当发生流产或破裂时，会突然感到一侧下腹部撕裂样痛，伴有恶心、呕吐。若腹内出血局限于病变区，则表现为下腹部疼痛，当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。
（3）阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量。阴道流血为子宫蜕膜剥离所致，去除病灶后方能停止。 （4）晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现昏厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速、越严重，但与阴道流血量不成比例。
（5）腹部包块陈旧性宫外孕因血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成包块。包块较大或位置较高者，可在腹部摸到。

医生是怎样诊断宫外孕的
当病人以停经、腹痛、阴道流血等症状到医院就诊时，医生除了详细询问病史外，还要进一步检查，才能明确诊断。
（1）认真进行体格检查。
一般检查：若腹腔内出血较多时，呈贫血貌，可出现面色苍白，脉搏弱且快，血压下降等休克表现。
腹部检查：检查下腹有无压痛、反跳痛及腹肌紧张度。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有时可扪及下腹包块，甚至包块不断增大，变硬。
妇科检查：阴道内有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，子宫略大稍厚，其一侧增厚及轻度压痛；若发生了流产或破裂，则阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈有明显抬举痛。内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，触痛明显。若为间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角突出；若破裂则后果较严重，与子宫破裂相似。

（2）根据病情和条件，进行必要的辅助检查。
阴道后穹窿穿刺：若抽出暗红色不凝血，说明有腹腔内积血；陈旧性宫外孕时，可抽出小血块或不凝固的陈旧性血液；有时出血急，尚未与腹内液体混合时，抽出的血也可能凝集，但要排除误穿血管的可能。未抽出血也不能排除宫外孕。
妊娠试验：可查尿HCG定性或抽血查HCG-β。
B超：B超对宫外孕的诊断有较重要的意义。特别是未发生破裂者，B超可早期诊断。
子宫内膜病理检查（诊断性刮宫）：刮出物送病理，目的是排除宫内妊娠。适用于反复阴道流血且量稍多者。
腹腔镜检查：该检查有助于提高宫外孕诊断的准确性，尤其是输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可行手术切除或保守性手术，但腹腔大出血或伴有休克需立即止血抢救者禁用。

宫外孕手术治疗后影响再次怀孕吗
宫外孕的治疗原则是以手术治疗为主。手术方式有两种，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管，即保守性手术。输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克，需立即止血抢救的。值得医生注意的是，在查到病变出血部位时，不要立即切除，应先用卵圆钳钳夹出血部位，待探查对侧输卵管无异常时再做处理。以免双侧输卵管丧失功能而不能再次怀孕。保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或者有明显病变者。医生根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。若为伞端可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开取出胚胎，再缝合；峡部行病变切除及断端吻合。手术可直视也可采用显微外科技术以提高再次妊娠率。此外，在腹腔镜下手术，创伤更小，利于再次怀孕。
由此可见，切除患侧输卵管术或对侧输卵管正常，再次怀孕的机率较大；若对侧有异常，则再孕机率要看病变情况，甚至再次出现宫外孕。保守性的手术，特别是微创手术，可使患侧输卵管复通率提高，从而提高了再孕的机率。

宫外孕可以不手术吗
宫外孕可以采用非手术治疗，但一定要掌握下列适应证。
（1）输卵管妊娠直径不超过3厘米。
（2）输卵管妊娠未破裂或流产。
（3）无明显内出血。
（4）血HCG-β＜3000单位／升。
医生在采取非手术治疗之前，一定要向病人及家属交待清楚，说明有失败的可能，并征得其同意。
非手术治疗分为化学药物治疗（化疗）和中医治疗。
化疗：最常用的药物为氨甲蝶呤（MTX），可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX20毫克＋生理盐水8毫升，肌肉注射，每天1次，连用5天为一疗程。间隔5天再进行一个疗程。也可在B超引导下穿刺，将药物注入输卵管的妊娠囊内。在腹腔镜直视下注射则更准确。其他药物如5-氟尿嘧啶、无花粉等也可有一定的疗效。米非司酮虽有抗早孕功能，但对宫外孕的治疗尚难定论。
中医治疗：据中医辨证理论，本病属于瘀阻少腹，不通则痛的实证，故以活血祛瘀、清瘀止血杀胚为治疗原则，主方为丹参、赤芍、桃红、随证加减。
无论中医治疗还是化疗，在治疗过程中均应密切观察，定期复查血HCG-β及B超，以观察杀胚效果，病人在此期间应卧床休息，避免剧烈活动，保持大便通畅，在治疗过程中若发现胚胎继续生长或突然疼痛，应及早手术。