参话头在动力学心理治疗解决阻抗中的整合运用

参话头在动力学心理治疗解决阻抗中的整合运用
　　张天布
　　摘要：把精神动力学心理治疗与本土文化相结合是一个需要在临床实践中两厢融合的过程。本文探讨了在对患者有了精神动力学理解和感受的背景下，运用禅宗修习时参话头的方法，使得典型的精神动力学治疗过程中，解决阻抗的一系列技术运用，发生一个整合的效果，达到在本土文化中使患者尽快发生领悟的目的。它可以作为精神动力学整个治疗过程中为解决阻抗、产生顿悟的一个有效方式。
　　关键词：精神动力学、心理治疗、禅宗、阻抗、参话头、领悟、整合
　　心理治疗中的一个关键的环节是要让患者发生领悟，领悟是一切治疗学派共同的基础。领悟的实质是指一个瞬间实现的＼问题解决视角的“新旧交替”过程，它包括两个方面，一是新的有效的问题解决思路如何实现，二是旧的无效的思路如何被抛弃（即打破思维定势）。
　　如何帮助患者发生领悟是治疗师的工作目标，不同的学派在领悟上各有其策略。而中国传统文化中的禅宗在禅修过程中亦有许多非常有效的方式。这些方式就是为了让修习者不住相于理性和执著于愿望，从而达到应无所住而生其心的内心和谐状态，消除烦恼和症状。参话头就是修习的方式之一，将其结合到动力学心理治疗中，能够帮助患者尽快地达到领悟。这将使得中西文化中的资源有效地结合在心理治疗实践中。本文探讨了如何将参话头整合运用在心理动力学治疗临床中。
　　1．临床心理治疗资料
　　1.1案例1：“皈依何处？”
　　患强迫症的H先生。在治疗出现阻抗的时候，治疗师借助于患者皈依佛教与其交流，对话方式似参话头一般。
　　1.1.1治疗资料：
　　患者H先生来到治疗师A的诊室，要求进行心理治疗。
　　H：“大夫你是不是还能记得我，我患有强迫症5年。不停地检查东西，反复关门，长时间反复洗手。我知道没有必要这么做，但是控制不了自己的行为。一年半之前我曾经来您这里看过一次，当时您建议我做心理治疗，而且说治疗可能需要比较长的时间。那时我不太愿意相信您所说的话。其实这一年半以来我一直在不断地寻求各种治疗办法，用药物治疗并且不断地寻找了各种不同的心理大夫，但是都没有多少效果。经历过这么多的治疗之后，我自己体会到还是精神分析性治疗的方法会更好一些。我从很多渠道知道了您是一位很好的精神分析趋向的心理治疗师，所以我决定这次到您这里来接受长程精神分析治疗。”
　　A：“你接触过这么多的心理医生了，对心理治疗这种方式应该有些体会了。你说的想做长程心理治疗意味着什么吗？”
　　H：“我知道需要很长的时间和花费，但是我是经历了许多的心理帮助方式之后才决定再来找你的。我打算每周一到两次，做最少一年半。”
　　A：“我们先安排四次吧，等我有个评估的印象，我们再继续安排更长的治疗。好吗？”
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　　治疗的前三次，H先生把自己的症状、起因、成长经历以及求助过程作了详尽的描述。H今年28岁，出生在70年代后期，排行老三，一个哥哥，一个姐姐分别比他大3岁和5岁。当时父母都是干部，工作非常认真。H在3岁左右的时候，因为父母工作忙，无法照料三个孩子，就把最小的儿子送到乡下外婆家里寄养了几年。直到上小学的时候才把他接回到父母身边。他回忆说自己刚回来的时候有些不适应，觉得自己好像不是这个家里的孩子，常会怯怯地看大人和哥哥、姐姐的脸色。后来时间长了就好了。上高中时H出现过一阵子反复思考，想自己刚才说过的话是否说对了，想找人核实又担心别人不理解的现象。后来没有经过治疗自己缓解了。在高考前填报志愿的时候，就反复地研究、犹豫不决，最后是在父母帮助下决心选择了专业方向。大学的学业还算顺利，但是从大学毕业之后开始出现强迫症状，至今已有5年。为了选择工作也犹豫不决过一阵子，后来换过一次工作，在症状不严重的时候能胜任工作。现在年纪接近30，又有了要找对象作选择的事情，感到自己不能再这样继续犹豫下去了，所以治疗的动机也强烈了。
　　在第三次将要结束治疗时，他从沙发上站起身，看到治疗师的办公桌上放着几本关于禅宗的书籍。
　　H先生就说道：“您也喜欢研究禅宗吗？”
　　A：“我在学习、参考。”
　　H：“那太好了。我想告诉你，我皈依了。”
　　A：“哦，你皈依何处呀？”
　　H：“皈依佛门了。”
　　A：“皈依在哪里呢？”
　　H：“皈依…宗了。”
　　A：“皈依在哪里呢？”
　　H；“皈依在南山下…寺里了”
　　A：“皈依在哪里呢？”　
　　H：“皈依在…师父门下了。”
　　A：“皈依在哪里呢？”
　　（H先生的回答越来越缓慢，最后他似乎无法回答治疗师的提问了。用一种若有所思的神情看着治疗师。）
　　A（继续问到）：“你皈依何处呀？”
　　H（先生恍然大悟般的回答到）：“最后的皈依当然是皈依于自己了，皈依在自己心里了。”
　　……
　　A：“下周同样的时间我还在此等你。”
　　下周约定时间的前一天，H先生给A打来电话说：“大夫，上次谈话之后我的强迫症状消失了。我打算暂时停止治疗，等我自己再领悟一段时间之后，如果还有问题我再来找你，可以吗？”A：“当然可以。”
　　1.1.2　对H的精神动力学分析：
　　患者的主要防御方式表现为理智化、置换和矛盾情感。他做事情时内心总是徘徊在“对”与“错”的两个极端的选择之间，在现实中的表现就是遇事难以决断和强迫症状。意识层面上的“对”与“错”的认真追求，掩盖了情感层面的“爱”与“恨”的难以整合。在内心自我表象的稳定上也存在着一个“好”与“坏”的两难状态，对自己是否值得别人的肯定、接纳的有所犹豫的状态。这种难以整合的内心自我表象的形成，与患者童年期的与父母过早分离有关。
　　H在3岁多的时候被送到乡下外婆家抚养，与父母之间产生了强烈的分离感，从发生的时间起来看正好处在肛欲期，此期在儿童的心理发展上处于学会判别“对”与“错”观念和建立“是”与“否”的态度的时期，而这个态度的形成与重要的客体关系有关，尤其是父母对孩子的基本的爱和接纳态度，对孩子自发行为所给予的评判态度等等有关。借助于这个对外在行为和事情的评价过程，孩子同时也在完成一个内在自我表象的评价形成。H在此时发生分离，在他的内心可能会出现一个自我评价的迷惑，他的内心独白可能是“为什么他们要把我送走？他们不爱我了吗？我做错什么事情了吗？”但是他又找不到答案，没有人给他一个明确的答复，他对父母的爱的期待与被送走的失望的矛盾情感会存留在内心深处许久，他也无法搞清楚自己是否做错了什么。
　　这种迷茫的状态一旦形成了人格的特点，在以后的决策表达上，他自然会犹豫不决。通过病史资料我们看到这个犹豫不决的现象在重要的生活阶段反复出现，这反映了H内心自我表象的不够坚定，因而它需要不断地从外界获得肯定。这也是他患强迫症的人格基础，而强迫的症状就是这种内心犹豫不决的外在表现形式。所以强迫症的人格特点之一是面对任何事情总是在“对”与“错”和“是”与“否”这样的两难选择之间。在他求医的过程中，也表现出这个特点。H先生在寻求治疗时不断变换大夫和治疗方式，意味着他在追寻一个正确的答案，一个正确的大夫。这种移情的表现有着强迫性重复的特色。他执意于要求自己进行精神分析治疗，和皈依佛门有一样的动力学意义。在一开始，皈依对于他来说犹如“归顺”，他期望“归顺”到一个正确的学说，或一个正确的疗法，或一个正确的师傅，或一个正确的大夫的门下，找到解脱之道。然而这种没有自主能力的内心期望却正是他患病的症结所在。治疗师运用参话头的方式和H对话，是为了让他回到治疗最基本的一个起点，即让他领悟到他需要自己做主来解决问题，而他注重于寻求外在的正确客体的做法恰恰是他一直没能取得治疗进展的根本原因，也就是他的核心阻抗所在。
　　1.2　案例2：“抢来的女朋友是好还是坏，　我应该恨她还是爱她。”
　　1.2.1　案例资料：
　　患者L先生，男，25岁。因情绪不稳，沮丧。不由自主地对女朋友发脾气，有时候会表现强烈的愤恨，觉得她很不上进，不是自己期望的那个样子。明知道女朋友没错，自己也很爱她，但就是控制不住脾气爆发。每次发过脾气之后都会强烈地后悔自己不该那样，担心自己在对待女朋友时情绪会失去控制。现在做事的时候经常会犹豫不决，思想中经常不由自己地浮现一些对别人很不敬的想法，真担心自己会把这些想法当别人的面给说出去。在日常人际交往时也会担心别人不信任自己，甚至疑虑有人在背后给自己使坏。为此心情很不好，经过再三考虑，自己下决心来接受心理治疗。
　　治疗第四次的时候的一段对话：
　　以前很喜欢我的女朋友，觉得她人长得漂亮，专业学习也很努力，我们是同一所大学里的研究生同学。
　　一开始是她跟我们宿舍的另一个同学关系比较近，那时大家经常一起玩，相互之间感觉很好，慢慢地我们两个就更亲近了。我现在有时候还觉得她好像是我从那个同学手里抢来的。可是自从我跟女朋友关系确定以后，我不知道自己是怎么了，越来对她越不满意了，感觉她不上进，也不会持家过日子，有时候不知道为什么就非常非常地恨她，见面之前本打算好好在一起呆着，可是却时常因为一点点小事情觉得不如意，就好像要钻牛角尖似地一直想着这些不愉快的事情，甚至还会翻出她以前的一些不对来数说个没完。就这种感觉让我自己无法释怀，更无法理解。我是很爱她的呀，为什么又这么地刻薄呢？
　　我非常爱她，我不愿意这么折磨她，也让自己感到难受，我平时对她很好，但我这样挑剔的话显然又在伤害她。
　　A：可能你就是个坏人。
　　L：不是。我真的是个好人，我脾气好，心地很善良，对人非常友好。
　　A：你可能就是个坏人。
　　L：（着急）不，不，不，不。我真的不是个坏人。不信你可以去打听。
　　A：你可能是个坏人。
　　L：我怎么能是坏人呢？您别这么说，我真不是坏人。
　　A：你在恨别人，恨是坏人才有的感情。
　　L：我不想当坏人，我要当好人。
　　A：你就是个坏人。
　　L：我……我……不愿意当坏人。
　　A：你就是个坏人。
　　L：我为什么是坏人呢，我不能当坏人。
　　A：因为你觉得自己心里在仇恨别人。
　　L：（伤心欲泪）……
　　A：你是个坏人吗？
　　L：……
　　L：您的意思是说我心里的那些想法不好，是坏的。
　　A：你害怕自己是坏人吗？
　　L：我明白了，我真的心中有一些很邪恶的东西。
　　A：你是坏人吗？
　　L：我不能全部算个好人，但我还是个好人。
　　A：你是好人？
　　L：我基本是个好人，我也不是个好人。
　　第15次治疗时，患者的情绪已经平稳了，能愉快地跟朋友和同学相处。治疗预期要进入结束阶段，他对前面的治疗有了一些回顾。他感到自己现在的强迫症状已经全部消失了，心情也好转了。跟人交往也完全有了信心，不再疑心别人会对自己有什么不良的企图了。他说“大夫，你知道吗？你跟我说我是坏人的那一次治疗对我印象太深了。我一下子发现了自己原来内心是矛盾的。我知道你是故意那样不停地问我是不是个坏人。”“现在我知道了，就算是我的心里有恨，也不能说明我就不是个好人。所以我现在能接受自己不是自己认为的那么完美。”
　　1.2.2　对L的动力学分析：
　　治疗师意识到，患者以前不敢面对的是自己内心有恨的、恶的一面。他在努力压抑这种感受，意识上想让自己保持在理想化的“好人”的自我认同形象里，但是对人的强烈不满感又真实地冲击着他，他自己在潜意识的状态下又能体会到这种恨的情感，这样恨的情感与他在意识上强烈地作个好人的自我认同的愿望相冲突。与此同时他会将自己内心不好的感受投射到外面，就是女朋友的身上并加以认同，然后就再以这些他认为不好的现象为理由加以抱怨。
　　经过对他的成长经历的探讨，我们知道了他在童年的时候曾经历了一个不良的抚育阶段。那个时期他认同了母亲对待父亲的一种爱与恨不能整合的情感方式，妈妈经常会因为一些小的琐事来贬低爸爸。那种情景让幼小的L感到很矛盾，所以直到现在对于爸爸的评价也是很矛盾。他很害怕自己内心的这种对爸爸不敬的感受，但也的确因为爸爸不能让妈妈的愿望满足而对爸爸生气。这样的情感方式在不知不觉间就表达在他自己的亲密的人际关系模式中，这便是移情的作用。
　　当治疗将这些内在的冲突和不整合的状态修通之后，患者的症状得到了很好的改善。他自己总结道：“治疗中你不断地问我是不是坏人，把我敲明白了，其实我那些愤怒的怨恨情绪也是正常的，可是我之前是不愿意承认自己会有恨人之心，非要强求认为自己是个善良的好人。现在我的看法是：我有愤怒和怨气并不能说明我就成了个彻底的坏人了。所以现在我很开心，不但不再那么苛求女朋友了，而且对爸爸妈妈的态度也有些变了。有时候我会劝我妈妈接受爸爸，而不是指责他。”
　　1.3　案例3：心理治疗电影《骄阳似我》
　　人格障碍的数学天才威尔。在其治疗发生领悟的关键时刻，治疗师与患者的对话亦如参话头一般。
　　1.3.1　案例资料：
　　具有数学天赋的年轻人叫威尔杭特（简称W），很可能是下一个爱因斯坦，但他却劣迹斑斑，终因伤人而招惹官司，在一个麻省理工学院的数学教授的帮助下接受强制心理治疗。但是许多被教授请来为威尔做心理辅导的心理学家，却都被这个毛头小伙子洞悉心理，反被威尔羞辱，纷纷宣告威尔已“无药可救”。
　　在他非凡的能力被众人发现后，无数机会向他倾慕。但他却对此毫无兴趣，无论是麻省理工的教授们，还是CIA。连他最心爱的女朋友，他也不知道该如何相处。
　　直到治疗师尚恩（简称X）的出现，这一切发生了变化。尚恩的包容和诚恳打动了威尔，他开始真正地接受心理治疗。他终于有机会去解决埋藏在心底的秘密，原来威尔的这些行为都源于小时候父亲的虐待。由于自己对爱的矛盾，而拒绝了女友，这让其痛苦不已，但他还是选择逃避。随着治疗的深入，威尔开始面对他生活中的问题，最终有一天出现了下面的一幕：
　　W：那是什么？
　　X：你的档案，我要送回去给法官评估。
　　W：你不会让我失望吧？……里面怎么写？
　　X：你想看吗？
　　W：为什么……你有那样的经历吗？
　　X：20年的心理治疗经历，我见过很多悲惨的事情。
　　W：你有过那样的经历吗？
　　X：我个人的吗？
　　W：对。
　　X：我有。
　　W：那可不好。
　　X：（治疗师换成了第一人称来叙述W的经历）……我爸是酒鬼，烂醉如泥，他喝醉回家就想打人，我激怒他以保护妈妈和弟弟，他若晚上回来带工具就精彩了。
　　W：他把扳手、棍子和皮带摆桌上，然后说：“选一个”。
　　X：我会挑皮带。
　　W：我通常挑扳手。
　　X：为什么是扳手？
　　W：因为打他来劲。
　　X：你养父？
　　W：对！怎么了？是不是威尔有“依附情结”？害怕被遗弃，那是我跟史凯兰分手的原因吗？
　　X：我不晓得你们分手了。
　　W：分手了。
　　X：想谈吗？
　　W：不想。
　　X：威尔，我知道的不多，但你看到这个没，这些事，不是你的错。
　　W：……（满不在乎地）……是，我知道。
　　X：看着我，孩子，不是你的错。
　　W：……（轻描淡写地看着一边）……我知道。
　　X：不是你的错。
　　W：……（犹豫着说）……我知道。
　　X：你不知道，不是你的错。
　　W：……（烦躁地）……我知道。
　　X：不是你的错。
　　W：……（暴躁地喊）……好了！
　　X：不是你的错……不是你的错
　　W：……（难堪地低着头）……别整我！
　　X：不是你的错。
　　W：……（迷惑地）……别整我好吗？不要是你？
　　X：不是你的错……不是你的错。
　　W：……（失声恸哭）我的天！真是对不起！
　　X：（安慰着他）……去他们的，好吗？
　　1.3.2　对威尔的精神动力学分析：
　　电影一开始我们不知道他内心当时怎么想，但是看到的是，他根本就不假思索和回味他人情绪，也不感受和表达自己矛盾的内心，仅仅是非常直接地把自己原来用以对付继父的那种不逊和挑衅的态度赤裸裸地表达了出来。这种表达自己行为方式是内心的防御机制在发挥作用，这种方式就是见诸行动。
　　我们也看到了W在其现实的人际关系中，都渗透着以往在寄养家庭中遭受虐待时形成的情感体验和表达方式。这些表现可以理解为威尔的移情表现，也可以从威尔不成熟的内在自我与他人之间的投射性认同来理解。投射性认同的过程表现是：患者把自己不能接受的那部分自体表象投射给客体，客体在潜意识里接受了这样的投射并加以认同，再以患者投射过来的那个表象形式表达出来，患者将这个表达确认后加以再次认同。如此形成一个不断循环的过程。持有投射性认同方式的人在早期的客体关系中没有良好地完成自体表象的内化，他分不清自己与他人的界限，在现实交往中分不清人际交流时所见到态度到底是谁的。“这个感受是我自己的还是别人的？”
　　威尔与大学里的教授们、同伴、女朋友、警察、治疗师等的交往中一直是充满着着嘲弄、不屑、过分敏感、攻击行为等。从投射性认同的角度看，这是他把自己内心的难以忍受的自己是坏蛋的那一部分投射到别人那里，当别人当真拿他当不良少年的时候，这个态度让他证明了自己原先对自己的感受，这进一步加重了他对自己不良的印象，并再次不接受它，再设法将其投射出去。如此循环往复，使得他一直不能走出不良少年的怪圈。
　　威尔内心那个坏的自体表象部分的最初形成与他在童年遭受的客体虐待有关，因为他面对的是一个个坏的客体，这些客体在向他内化自我时造成了极大的混乱，以至于他分不清到底是自己混蛋，还是别人的错。治疗师尚恩在治疗中，盯住了这个最重要的心理动力学要点，以参话头的方式予以突破，使治疗发生了进展。
　　2．讨论
　　禅宗在参修的时候，有一种方式称为参话头。所谓话头，是指一句话在未形成意识层面的语言之前的那个状态，这个状态里我们是以自己一种未能名状的感受和体验来认识、感知问题的，是一种潜意识状态。当这种状态慢慢的澄清到清晰的意识化状态时，我们便能够用语言来清晰表达了。语言的优点在于清晰的表述和界定所要言指的内容，但任何语言的表述都有局限性。故而有云“一念未起之前是为话头，一念既起，已成话尾也。”参，即锻炼，修习。参话头就是关注和体验这个话头状态。这个方式是为了能够使人直接体验到自己的感受状态而达到领悟，而减免了语言逻辑在形成过程中造成的阻抗。
　　参话头与面质和澄清的共同之处是，都能让患者将它们潜意识中的阻抗因素意识化。参话头的独特之处在于治疗师是一个诱发“话头”的角色，他启发患者与自己共同来参悟之。因而对于治疗师来说，重要的是能够发现“话头”，即发现治疗中阻抗的潜意识原因、形式，以及为何有阻抗等领悟前的状态。在参悟之前治疗师自己首先要对“话头”有一个比较清晰的精神动力学理解。在运用参话头时，治疗师不需要主动的、及早的对话头所可能包含的潜意识内容给以赋意、以及解释，而是要注意将“话头”所提示的那个重要的点盯住，保持治疗师与患者共同关注于此、体验于此、理解于此、达到让患者领悟发生此状态在其内心世界里的意义。之所以要医患同参，而非主动解释，是因为所发现的这个话头状态，开始时仅仅是在治疗师的动力学假设中，它需要通过治疗紧接着的下一步——患者的意识化来证明。共同参悟就完成了心理动力学治疗使患者主动领悟的过程。
　　参话头让患者直达自己的内心的潜意识动机，同时也理解了自己这种强迫性重复的行为，达到顿悟式的效果。顿悟式的问题解决往往在极短的一瞬间突然实现，有效解决问题的方案在顿悟状态中直接呈现在眼前，并非经过反复的尝试错误或者复杂的手段目的分析。顿悟一旦获得，便很少出现行为上的反复，它很象一种“一学即会”的学习过程。但是作为人格层面的治疗，单独的顿悟是不能达到的，他需要一连串的顿悟的组合才能更有效。也就是说，修通是一个连续不断的解决阻抗的过程，正如禅修中所说“顿悟”“渐修”。
　　运用动力学的治疗技术和解决阻抗的策略，治疗师将逐步通过解释的运用来进行阻抗的澄清、对质、解释，以及移情的解释和修通。Greenson　在论述治疗技术的时候说到：有些时候关于解决阻抗的许多过程可以在瞬间的领悟中一闪而得的。运用参话头的方式就将以上的这些内容整合在同一个过程里来完成了。当然这一切过程的背后，治疗师的内心理解和感受上是有一个清晰的精神动力学的分析理解作为背景支持的。