临终的医学、法学与佛学

　　 台北荣总呼吸治疗科主治医师
　　 阳明大学内科副教授
　　 医学、法学与佛学关于临终病人的处置方式有许多争议，随着佛法的日渐普及，人们对死亡的日益了解，将有越来越多临终病人可以得到合乎佛法的对待。
　　 摘要
　　 对于濒临死亡的人，我们是不是该急救到底?这个问题一直是负责医师的困惑，可能也是家属的困惑，此问题不仅牵涉医学，也牵涉法律、伦理、宗教等方面，难有定论。以往西医的作法是尽一切努力抢救濒临死亡的病人，不管他所罹患的疾病是否值得这样抢救、能不能抢救回来、抢救回来后的病人是否会变成植物人等，事实上法律也逼使医事人员不得不这样做。近几年来的人权思想及宗教对临终的看法逐渐盛行，使得临终的医学、法学与宗教学有了改变。本文试着从医学、法学与佛学的角度，来探讨临终病人的处置方式。
　　 正文
　　 一、临终的医学
　　 生死事大，「临终照顾」是每个人终其一生时常都要面对的问题，包括面对亲友及自己的临终问题。台湾每年有十一万病人需要临终照顾，因此临终问题值得重视。对于临终病人的照顾，西方医学与佛学有许多截然不同的看法，其中又牵涉许多法律与伦理的问题，使临终照顾变得复杂，值得深入探讨。
　　 病人的病情危急时，西方医学的作法是替病人施行心肺复苏术，尽一切努力予以抢救，例如插上气管内管、做心肺复苏术、施打各种药物（肾上腺素、重碳酸钠等药）、重击病人心口部位、电击心脏、使用人工呼吸器等。对于因为溺水、车祸、突发心脏病等意外事故导致的心肺功能衰竭，心肺复苏术有其公认的价值。例如对呼吸停止四分钟以内的意外事故伤患施行心肺复苏术，可提升伤患的存活率达四成；但是，对于罹患无法挽回的疾病的病人而言，心肺复苏术的效益可能不大。病人心跳停止或脑波变平后，西方医学就认为病人已死，很快地即将病人送往太平间冷藏或冷冻。西方医学的急救过程对病人而言应该是很难忍受的折磨，但这是无法避免的，因为家属及法律都期待医护人员如此急救病人。
　　 近几年来，由于人权思想的发达，使许多人体认到西方医学的急救措施对于罹患无法挽回疾病的病人而言，是一种身心的戕害，而不是帮忙。西方医学已开始思索如何让病人死得有尊严，社会大众也渐能理解某些疾病末期病人是没有必要予以抢救的，因此有「安宁病房」的兴起。近代的「安宁照顾」起于天主教，又称为「善终照顾」，他们认为病人是具有身体、心理、社会及灵性各层面的需要及反应的「全人」，如果疾病无法治愈，濒死情况无法挽回，则应给予病人「全人照顾」，并协助他平安、尊严地死亡；此外，一人生病，其家人必然同时经历一场风暴，家属也亟需协助。因此，「善终照顾」也提供「全家照顾」，包括家人的咨询及协助、幼年子女的哀恸及病人去世后遗族的哀伤辅导。英国自一九六七年首先创办「善终院」，没有一位接受善终照顾的病人要求安乐死，原来要求安乐死的病患在进入「善终院」后，由于痛苦减轻，反而更珍惜存活的日子，直到自然离世为止。因此，支持「安宁照顾」的人反对临终急救，也反对澳洲北领地的安乐死。
　　 佛教很早就有善终或「尊严死」的观念及作法，释迦牟尼佛圆寂前并未进行急救动作，古来许多佛教大德圆寂时也是如此。许多佛寺设有「涅盘堂」，其实就相当于时下的「安宁病房」。因此「安宁照顾」或「善终院」严格说来并非始自一九六七年的英国，至少古代佛教已有，其它宗教或许也有。「安宁照顾」会重新被重视，其原因可能是现代医疗高科技制造出太多问题，也太过于摧残人作为一个人的尊严，所产生的反弹。
　　 二、临终的法学
　　 1 医事人员的强制责任
　　 <医师法第二十一条>规定：「医师对于危急之病症，不得无故不应招请，或无故迟延」；<医疗法第四十三条>规定：「医院、诊所遇有危急病人，应即依其设备予以救治或采取一切必要措施，不得无故拖延」<护理人员法第二十六条>规定：「护理人员执行业务时，遇有病人危急，应立即联络医师，但必要时，得先给予紧急救护处理」；对于罹患不治之症病人是否要急救的问题，<卫生署医字第786649号函>（民国七十八年三月十六日）也答复道：「有关罹患不治之症病人，如经本人或家属同意，立同意书后，医师可否放弃心肺复苏术之处置疑义，因事涉生命尊严、宗教信仰、及病人情况等复杂问题，目前尚有不宜。」因此，遇有濒临死亡的病人，法律强制医护人员必须采取一切必要的措施予以紧急救护，医护人员不得任意中止治疗；即使病人明显表达不要急救之意愿，医院及医师也不敢遵从，因为事后家属若告一状，医院及医师即难免于诉讼。
　　 但是，医事人员也不能毫无节制地急救病人，<民法第一八四条>关于一般侵权行为有如下的规定：「因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以违背于善良风俗之方法，加损害于他人者，亦同；违反保护他人之法律者，推定其有过失」。<刑法第二七七条>的普通伤害罪有规定：「1伤害人之身体或健康者，处三年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罚金。2犯前项之罪因而致人于死者，处无期徒刑或七年以下有期徒刑；致重伤者，处三年以上十年以下有期徒刑」，因此，对病人身体之医疗侵袭可能被视为侵害行为，而构成伤害罪。最近法界的看法是：医师未给予末期绝症病人积极治疗，不应构成任何犯罪，因为医疗行为须有其必要性，若是不必要之医疗，医师要负侵权行为之责任。
　　 2安乐死
　　 因疾病及意外伤害，使大脑皮质的功能完全丧失，病人除呼吸、心跳、血压等基本生命征象外，完全丧失知觉及感觉的人即是植物人。目前报章杂志所谈的植物人的「安乐死」其实包括「自然死」、「怠工死」及「加工死」三种。王晓民母亲等末期病人所选择的拒绝医疗而死即是「自然死」、「安宁死」或「尊严死」；消极地让植物人或依靠高科技维生的末期病人逐步走向死亡即是「怠工死」；而澳洲北领地通过的末期病患权利法即是「加工死」。
　　 法界人士认为医疗契约基本上是自由契约，如果末期绝症病人不想继续生存时，医师应尊重其意愿，而中止治疗；若末期绝症病人欲放弃其生命，而家属不同意，则因我国法律尚未承认「死亡权利」或「自杀权利」，故医师不能因为病人作此要求即放弃治疗，只能促使欲放弃生命之绝症病人与其家人沟通，达成协议后方可为之。即使病人及家属已签署「拒绝心肺复苏术」同意书，此同意书亦无法律效力，故消极安乐死是否合法仍有争议。
　　 3 自然死法案及病人自决法案
　　 一九七六年八月美国加州首先通过自然死法案，可按病人的意愿，不使用高科技的维生方式来拖延不可治愈病人的濒死期，而让病人自然死亡。所谓「高科技的维生方式」包括心肺复苏术、人工呼吸器、强心升压剂、及各种插管等。「病人自决法案」可让病人保障自己要或不要接受某些医疗措施，不必听命于别人。一九九一年十二月，美国政府正式使此法生效；一九九三年十一月，美国总统柯林顿及夫人希拉里以身作则，立下「生前遗嘱」，并「预立医疗代理人」，引起全美民众对病患医疗自决权利的重视。
　　 所谓「预立遗嘱」或「生前遗嘱」是指病人在健康或意识清楚时，以法定文件签下，一旦罹患绝症濒临死亡，愿意接受或不接受那医疗行为的指示。但是，「生前遗嘱」在目前的我国可能行不通，因为「民法第一一九九条」规定遗嘱是自遗嘱人死亡时才发生效力；在濒临死亡时，病人尚未死亡，此时的「生前遗嘱」并无法律效力。有人认为可以仿照器官捐赠卡方式，让病人在意识清醒时预立遗嘱，说明何种情形下愿意放弃急救。但是，这条路可能也行不通，因为医师自尸体摘取器官的时机，是在病人已被判定为脑死之后（<人体器官移植条例第四条>），此时死者的「生前遗嘱」已有法律效力（<民法第一一九九条> 、<移植条例第六条>）；而安乐死是发生在病人将死未死之时，此时病人的「生前遗嘱」尚无法律效力（<民法第一一九九条>）。
　　 所谓「预立医疗代理人」是指当事人可指定某人，在他自己无心智能力可以决定医疗措施时，代理他行使决定权。当一个人无行为或意思表达能力时，<民法第七十五条>规定其意思表示无效；或者行为人虽然不是无行为能力的人，但其意思表示是在无意识或精神错乱中所为者，亦无效。关于无行为能力人之代理，<民法第七十六条>规定无行为能力人由法定代理人代为意思表示，并代受意思表示；而所谓的「法定代理人」即是行亲权人及监护人，例如夫妻、父母即是。法定代理人通常与病人有亲情、财产上的纠葛，他们有时会因为这些纠葛或个人利益而作出有违病人意愿的决定，这时候受苦的将是病人，病人仍然没有死亡自主权。若病人预立的医疗代理人就是法定代理人，则立与不立代理人并没有差别；若病人预立的医疗代理人不是其法定代理人，则预立的医疗代理人能否在法律上取代法定代理人，替病人作出重大的医疗决定，颇值得怀疑。
　　 三、临终的佛学
　　 生、老、病、死是人生必经的过程，佛学知识告诉我们临终时应尽量不打扰病人，以免扰乱亡者神识，增其痛苦，使其产生瞋恨、烦恼、恐惧、焦虑、舍不得等颠倒妄想，影响他死后的去处。病人的鼻息虽断，只要尚存一丝暖气，他的神识可能仍未脱离肉体。是故，在遗体尚有微温时，不可触摸、移动或抚尸痛哭；死亡十二小时内，不可帮他洗澡、擦拭或移动身体；也不要在二十四小时内埋葬或火化，能在七天之后更好。
　　 病人病情危急时，若不尽一切努力予以抢救，则家属、亲友、甚至整个社会都不会原谅能救而不救的人。但从出世间的角度来看，临命终时的急救措施可能促使亡者不堕而难以上生，甚至使其无法中阴身成就，影响很大。西方医学对弥留病人的各种急救措施及对刚过世亡者遗体的处理方式对病人是很不好的。医学与佛学对弥留病人身体及亡者遗体的处理方式不同，其原因可能是两者对死亡的认知、死亡时间的认定上不同。西方医学认为病人心跳停止或脑波变平后，病人即已死亡；人死则一了百了，不再有知觉，也没有所谓的灵魂。而佛教则认为虽然亡者已无鼻息，身体不能动，眼睛不能看，嘴巴不能说，但耳朵还能听，心里还是清清楚楚，仍然是有知觉的，「亡者」这时候还不是真正的死亡，即使亡者已死亡很久，佛法认为他的亡灵仍将一直存在，所以作各种佛事都能利益亡者，不限于七七四十九天之内。
　　 圣严法师认为人的过世，不是丧事，不是喜事，而是庄严的佛事，因此佛教主张应替临终者助念「三皈依文」：「自皈依佛，当愿众生，体解大道，发无上心；自皈依法，当愿众生，深入经藏，智慧如海；自皈依僧，当愿众生，统理大众，一切无碍。皈依佛，不堕地狱；皈依法，不堕饿鬼；皈依僧，不堕畜生」。临终助念的功德包括：一、使往生者心开意解，蒙佛慈悲接引；二、使亡者家属受到温馨关怀，种下菩提善根；三、助念者则可借机念佛，广结度人善缘；四、三宝弟子可庄严佛事，乃无上功德福田。助念的意义有四：一、个人与个人，家庭与家庭间的互助；二、帮助亡者往生西方极乐世界；三、帮助亡者家属安定身心；四、助自己往生西方极乐世界，莲品高升。
　　 许多佛经都有关于临终助念的教诲。《佛说阿弥陀经》里有如下之经文：「舍利弗，若有善男子、善女人，闻说阿弥陀佛，执持名号，若一日、若二日、若三日、若四日、若五日、若六日、若七日，一心不乱，其人临命终时，阿弥陀佛与诸圣众，现在其前。是人终时，心不颠倒，即得往生阿弥陀佛极乐国土」。《佛说大乘无量寿庄严清净平等觉经》<三辈往生第二十四>有如下之经文：「若有众生住大乘者，以清净心，向无量寿，乃至十念，愿生其国，闻甚深法，即生信解，乃至获得一念净心，发一念心，念于彼佛，此人临命终时，如在梦中，见阿弥陀佛，定生彼国，得不退转，无上菩提。」
　　 关于临终病人的处理方式，《地藏菩萨本愿经》里有最多的叙述，例如<如来赞叹品第六>即有关于植物人或挣扎于生死边缘的重症病人的描述：「若未来世，有男子、女人，久处床枕，求生求死了不可得；或夜梦恶鬼、乃及家亲；或游险道；或多魇寐、共鬼神游，日月岁深，转复（里王外九）瘵，眠中叫苦，惨凄不乐者；此皆是业道论对、未定轻重，或难舍寿，或不得愈，男女俗眼，不辨是事」，这时候，家属应该「对诸佛菩萨像前，高声转读此经一遍；或取病人可爱之物，或衣服宝贝、庄园舍宅，对病人前、高声唱言：「我某甲等，为是病人，对经像前舍诸等物，或供养经像，或造佛菩萨形像，或造塔寺，或然油灯，或施常住」，如是三白病人，遣令闻知。假令诸识分散、至气尽者，乃至一日、二日、三日、四日、至七日以来，但高声白、高声读经」，如此一来，「是人命终之后，宿殃重罪、至于五无间罪，永得解脱；所受生处，常知宿命。何况善男子、善女人自书此经，或教人书，或自塑画菩萨形像，乃至教人塑画，所受果报，必获大利」。
　　 《地藏菩萨本愿经》<利益存亡品第七>也教导我们：「临命终时，父母眷属宜为设福，以资前路；或悬旙盖，及然油灯；或转读尊经；或供养佛像及诸圣像；乃至念佛菩萨及辟支佛名字，一名一号历临终人耳根，或闻在本识，是诸众生所造恶业，计其感果，必堕恶趣，缘是眷属为临终人修此圣因，如是众罪悉皆消灭。若能更为身故之后，七七日内，广造众善，能使是诸众生永离恶趣，得生人天，受胜妙乐，现在眷属、利益无量」，经文又说：「临终之日，慎勿杀害，及造恶缘，拜祭鬼神，求诸魍魉，何以故?尔所杀害乃至拜祭，无纤毫之力利益亡人，但结罪缘，转增深重。假使来世或现在生，得获圣分，生人天中，缘是临终被诸眷属造是恶因，亦令是命终人殃累对辩，晚生善处。何况临命终人在生未曾有少善根，各据本业，自受恶趣，何忍眷属更为增业?」；「未来、现在诸众生等，临命终日，得闻一佛名、一菩萨名、一辟支佛名，不问有罪无罪，悉得解脱。若有男子、女人，在生不修善因，多造众罪；命终之后，眷属小大为造福利一切圣事，七分之中而乃获一，六分功德，生者自利。以是之故，未来、现在善男女等，闻健自修，分分己获。无常大鬼，不期而到；冥冥游神，未知罪福。七七日内，如痴如聋；或在诸司辩论业果，审定之后，据业受生；未测之间，千万愁苦，何况堕于诸恶趣等?是命终人，未得受生，在七七日内，念念之间望诸骨肉眷属与造福力救拔，过是日后，随业受报。若是罪人，动经千百岁中、无解脱日；若是五无间罪，堕大地狱，千劫万劫永受众苦」。其它如<阎罗王众赞叹品第八>、<称佛名号品第九>、<见闻利益品第十二>、<嘱累人天品第十三>等章节里也都有许多教诲。
　　 四、结论
　　 只要人们还想抢救危急病人，医学与佛学关于临终病人的处置方式就很难达成共识；只要亡者不是在家里过世，或其死亡不能被家属一致接受，则亡者就要忍受急救措施，遗体也不容易获得停放十二小时以上不受干扰的待遇。个人以为，在「自然死法案」及「病人自决法案」未通过前，病人及其家属对病人死亡的态度，才是病人临终过程中能否得到合乎佛法对待的关键因素，因为这时候的病人已无行为能力，要不要替病人做心肺复苏术，将完全取决于家属。若病人及其家属拒绝急救，医师也不至于坚持要急救；若家属能让病人在家里过世，则亡者遗体要停放多久都不成问题。即使国内有「自然死法案」及「病人自决法案」，家属仍是病人临终时能否得到合乎佛法对待的关键因素，因为这时候的助念、念经、布施、超荐等行为都须家属及亲友来执行，他人代劳的功效都比不上家属及亲友的发心。
　　 医学、法学与佛学关于临终病人的处置方式有许多争议，这些争议恐怕在短时间之内无法完全消除，也可能永远无法消除。随着佛法的日渐普及，人们对死亡过程的了解日益深刻，将有越来越多的临终病人可以得到合乎佛法的对待。
　　 参考资料
　　 l蔡墩铭，《医事刑法要论》，景泰文化事业公司，1995,P.562
　　 2蔡墩铭，<临终照顾的法律观>，《月旦法学》，1996；12:97-99
　　 3赵可式、赖允亮、叶炳强，<划清安乐死与自然死界限>，民生报，健康生活专刊,1996-7-13
　　 4《地藏菩萨本愿经》
　　 5《佛说阿弥陀经》
　　 6《佛说大乘无量寿庄严清净平等觉经》