临终关怀:佛法与安宁疗护-现代佛教徒参与临终关怀应有的准备与学习
临终关怀:佛法与安宁疗护-现代佛教徒参与临终关怀应有的准备与学习
台湾临床佛学研究协会秘书长释宗惇法师
摘要
佛法起源于释迦牟尼佛对生、老、病、死人间至苦最真实又深刻的反省,以解脱生死苦为前提,开展出种种教法及修行法门。因其对生命实相的洞见与解脱生死的智慧,佛教是非常重视临终关怀的宗教,佛法也是引领临终者开展内在力量的无上法宝。
历代高僧与祖师大德的修行,其实都是临终关怀的修行。安宁疗护运动兴起之前,佛教团体除了积极宣扬教法、在平日的修行中回向开悟见性、解脱生死或求生净土,在社会慈善层面,也做了很多照顾老人及临终者的工作,诸如慈悲院、安养院等机构的设置(以身心照顾为主);重视对临终者的劝导及往生后八小时的助念、超荐佛事等。
安宁疗护兴起之后提倡兼重身体、心理、社会及灵性层面的照顾,将关怀的触角,向前伸展到病患临终前身心痛苦及死亡恐惧的缓解。如何以浅显的语言与病人进行深度的心灵会谈,协助病患从接受死亡、缓解恐惧到开展内在力量,是佛教建立临终关怀专业的第一个挑战。
本文从一个实际的临床案例出发,呈现临终病患及家属心理灵性层面的照顾困境,说明现代佛教徒参与临终关怀的重要性与必要性,进而论述现代佛教徒参与临终照顾应有的学习与准备,主要项目为:
1.重视临终关怀议题,了解安宁缓和医疗内涵与照顾模式,将参与临终关怀视为个人修行的一部份;
2.学习「倾听同理」、「以病人为中心」、「以个案为中心」的关怀模式;
3.了解安宁疗护身、心、社会、灵性各专业内涵,有团队合作的素养;
4.宽大的宗教定义,深化个人的宗教体验,重视人性化与精神层面;
5.了解受苦的意义,从生死一如的生命观建立学习成长的生命态度。
前言
一位已到生命末期的67岁成功企业家,一生事业顺遂、家庭和乐,待人彬彬有礼。因为多项癌末症状,需要医疗人员协助而住进安宁病房。住院期间依然经常高朋满座,访客不断。病人信心满满的告诉亲友:「相信意志力能克服一切,相信一定会有奇迹出现」、「这一生没有克服不了的困难,对抗疾病一定也会成功」。随着疾病发展,这位病人身体功能日渐衰败,意识渐差,连续多日卧床昏迷之后,有一天傍晚突然很清醒,自行褪去身上点滴管线,冲到医院前的马路上大喊:「我不要死,我不要死,谁来帮我」。太太与子女很惊讶已经虚弱嗜睡多日的病人,为何突然有这么大的力量与异于平日作风的举动。应如何解释这样的临终表现?
一位56岁未婚的子宫内膜癌女性病患,在最后一次化疗后医师很遗憾的告诉她:「治疗的反应不好,我们已经没办法了」。病人哭着问:「接下来怎么办?化学治疗已经没有用了,你们说帮不上我,可是我不只有身体的问题,还有心理的问题,难道你们不能帮助我…?」住进安宁病房之后,病人连续两次语带愤怒地问照顾的法师与志工:「你们佛教不是很慈悲吗?为何要讲地狱?」、「我姊姊要你帮我安心,你如何帮我安心?」照顾者如何协助病患寻找安心之道?
一位罹患癌症末期的佛教徒,每天有许多热心的莲友探视,鼓励他一定要拼到底,一定有奇迹出现。病人在身体日渐虚弱无力应付各种鼓励的「应酬」之后,有莲友来访,病人便面向墙壁躺卧,独自面对生命将尽的痛苦。面对末期疾病,一味鼓励求生意志,会让病人更觉孤独。对于关怀者而言,怎样才是较好的作法?
一位49岁的阴茎癌男性病患,诊断开刀数月后住进安宁病房。太太很感谢安宁团队人员温暖的支持与照顾,也能接受病人即将死亡的事实,却在每一次病人有新的症状出现时,歇斯底里的跑回原开刀房的护理站大吵大闹,要告原开刀的主治医师。病人本身的死亡准备做得很好,某日凌晨一点量不到血压即将往生,太太却告诉病人:「大半夜找不到人帮忙,不能在这个时候往生」,于是病人撑到清晨六点才停止呼吸,眼睛没有阖上,嘴巴张开,太太认为病人死不瞑目、没得到善终,对病人说:「你放心,在医院的恩怨(指开刀不顺利之事)我会帮你处理」。如何解释这位家属的反应?太太的表现对病人放心离去是助力还是阻力?
面对死亡是千古以来的难题,中国人将善终当成五福之一,表示每个人既不可免于死亡,就要死得有尊严、有价值,甚至如佛法所说,死亡也可以是「人生最大布施和最深沉的学习」。
但是,到底怎样才算善终?要如何准备与学习,才能像净土发愿文所说:「若临命终,自知时至,身无病苦,心不贪恋,意不颠倒,如入禅定」,或者如圣严法师所说:「死亡不一定要办成丧事,它也可以是一场庄严佛事」?
安宁缓和医疗(palliative-hospice care) 1967年起始于英国修女Cicely Sanders医师,因看到临终病患承受来自身、心、社会、灵性的痛苦,而兴起的医疗模式,强调症状控制、专业合作、志工参与、以病患为中心、连续性照顾以及家属的哀伤辅导。1990年世界卫生组织揭示安宁缓和医疗的原则为:它重视生命,并认为死亡是一种正常过程。换句话说,生命和死亡不是对立而是连续的;它既不加速亦不延后死亡;它提供痛苦和不适症状的解除;它整合病患心理和灵性层面的照顾;它提供帮助病人尽可能积极生活直至死亡的一种支持系统;它亦提供并协助家属,在病患照顾和死亡哀恸期间调适的一种支持系统。
这种医疗新主张起始于医界对生死态度及生命尊严的省思,从原本以疾病治愈为目标的身心模式,走到承认医疗有极限、透过团队合作协助病患善终的身心社会灵性模式,提升临终病患的生命品质,创立了现代临终照顾的典范,也推动世界安宁疗护运动的兴起。此种照护模式必须适用于不同种族、文化和社区的病人,因此每个国家或区域的人,必须结合医学与当地传统哲学思想,发展本土化的安宁缓和医疗照护模式。
没有一种专家能完全拥有对濒死病患安宁照顾所需的专业知识,它必须透过团队合作,协助病患缓解来自身体、心理、家庭、社会、灵性等层面的困难,因此,通常安宁缓和医疗团队包括了医师、护理师、心理师、社工师、宗教师、志工,以团队合作的方式照顾病人,每一种专业人员包括志工,都必须经历相关训练的规定。安宁缓和医疗的发展,极需来自宗教界的共同合作。
佛教是一个非常重视临终关怀的宗教,历代高僧与祖师大德以「生死事大」为前提的修行,其实都是临终关怀的修行。安宁疗护运动兴起之前,佛教除了积极宣扬教法、在平日的修行中回向开悟见性、解脱生死或求生净土,在社会慈善层面也做了很多照顾老人、临终者的工作,诸如慈悲院、安养院等机构的设置(以身心照顾为主);重视对临终者的劝导;重视临终及往生后八小时的助念;重视超荐佛事等。
安宁疗护兴起之后,提倡兼重身体、心理、社会及灵性层面的照顾,将关怀的触角向前伸展到病患临终前身心痛苦、死亡恐惧的缓解。如何以浅显的语言与病人进行深度的心灵会谈,协助病患从接受死亡、缓解恐惧到开展内在力量,是佛教建立临终关怀专业第一个挑战。
越到疾病末期,病人的灵性需求越高,越需要灵性照顾者的协助。在安宁缓和医疗团队中,医护人员由于忙碌、年轻、经验不足或对灵性照顾内涵了解不够,提供灵性照顾有困难,因而求助于专业的灵性照顾者、宗教人士或具经验的志工。但以笔者长年的实务观察,这些应邀前来协助的人员,有时由于缺乏对安宁疗护的认识,有时忽视病患的身心痛楚,而一味鼓励念佛求生净土,有时却完全忽视心灵力量,只看到身心症状的变化,认为临终照顾者都在劝死,虔诚信仰者反而不平安;有时认为临终照顾要承担病人的业障而逃避参与,有时却又误认临终助念或往生超荐佛事即是临终关怀。不了解的结果,非但帮不上临终病患,有时佛教本身长年的修行者,因对临终医疗不了解而选择不当的医疗措施,干扰临终阶段的修行,殊为可惜。本文将从一位临床个案的临终情境说起,谈佛教徒参与临终关怀应注意的面向,及应有的准备与学习。
临床个案与分析
以一位27岁男性肝癌病患为例,病人原于国外留学攻读双学位,毕业前三个月,因肝肿瘤破裂回国治疗,不久住进安宁病房。身体上,病人有肿瘤破裂、吐血、腹胀等不适,心理上有面对疾病的愤怒、沮丧及连续治疗失败的挫折,长时间的努力无效后,情绪转为忧郁。
病人双亲都是虔诚的佛教徒。初入院时,病人母亲一再向团队表明全家人(包括病人)都知道病情、她能接受病人即将死亡,很用心引导病人发愿求生净土,「相信儿子一定会往生极乐世界」。但病人始终排斥念佛,死亡恐惧、不舍、不甘愿、忧郁等表现明显,有时虽配合母亲的期望念佛,却对信仰的提出各种质疑,消极封闭自我,不接受相关专业人员的介入照顾,团队照顾一度陷入瓶颈。
病人母亲由于不舍表现出来的强势如:一定要住院、不许看电影、不许吃牛排、一定要念佛等,也让病人压力很大,生活上多所冲突,采取回避、自我封闭的方式,即使父母亲是虔诚的佛教徒也帮不上忙。
全家无法因应,陷入不同照顾意见的争执中,导致病情恶化时,病人的不舍、死亡恐惧与求生意志比之前更强。父母无法接受爱儿进入多重器官衰竭期的无常,积极求神问卜寻求超能力的帮忙,甚至病人哥哥远赴尼泊尔求藏药、观落阴希望有一丝奇迹,换来的是一次又一次的失望,病人八十岁的老父亲甚至说:「如果儿子往生,我就要自杀」。
负责照顾病人的临床法师接手后,从建立关系开始分别进行病人与家属辅导。病人早期表面上虽坦然接受病情,听从母亲教导发愿往生极乐世界,交谈中法师发现病人一直在否认现况,不了解念佛的意义,对极乐世界也很陌生,夜晚常梦到被人追杀,有很强的死亡恐惧。法师从同理病人的否认、恐惧开始,逐步向病人说明色身乃四大假有、生老病死是世间的常态,无人可幸免,应正视生死课题,甚至如能因此精进受持法门,在生死课题上体悟究竟的生命智慧,是报答亲恩最好的方式。病人接受法师的建议后开始学习法门,从练习数息、经行中体悟到「万事万物随时在迁流变化」的无常道理,法师从这个基础引导病人:身体(身)虽然不断变化、心念(心)虽然念念生灭(无常是常),但感受(受)可以不必随着外来的变化起舞,若能持续不断安住在方法上,就能够超越身心的苦,这就是阿弥陀佛的极乐世界。往后数日,法师三次为病人讲解阿弥陀经,每讲一次,病人的面容越加安祥、眼神越加安定,求生净土的心愿越笃定。
早先病人缺乏定的功夫,也不了解「戒」的重要,例如还要追求饮食及视听的快乐,身体无法消受而造成更多的困扰,也因此无法感受佛法可以提供的协助。母亲的强势来自于极度的不舍,但是母亲也有自己的无明,例如认为黄疸要晒太阳,也不了解病人病情的严重性,未了解病人内在的冲突与束手无策。母亲权威的角色明显的阻碍病人面对死亡的学习,要突破这些冲突,需针对母亲的阻力化解,提升母亲的认知而不是让病人更加听话。
为化解母亲因不舍而产生的阻力,因病人与姊姊感情最好,法师带着母亲与姊姊一起为病人做生命回顾,针对实际现象指出母亲不舍与执着的部分,协助母亲了解因自己的不舍,已阻碍了病人生命力的提升与死亡准备,也协助母亲调适病情恶化的事实,调整努力方向。肯定病人在彼此生命过程中的价值与意义,并允诺将好好照顾自己,要病人也尽最大孝道,往生净土,将来约定极乐国相见。
在母亲转变的同时,法师持续为病人开示,在平易的互动中,让病人了解生老病死的自然变化与死亡的可超越性,接受「面对死亡是学习过程」的观点。整个照顾过程中,最后病人能够越来越信任法师,内在力量提升的关键点有三:
1.母亲的角色改变:缓解照顾过程中的冲突与压力,真正成为助力的角色;
2.面对死亡观点的改变:在内心的需求被看到、被了解之后,从消极接受转变到积极学习成长,也找到了依持的方法且愿意学习,将死亡视为新生。
3.在法门的学习中对「灵性」有所证悟和理解。从练习数息、禅修中体悟到「无常」和「无我」的道理,帮助病人摆脱因执着现世所产生的痛苦,希求阿弥陀佛的西方极乐世界。
在以上努力之后(住院一个多月期间),病人完全接受病情,在家属协助下更信任法师的引导,依持禅修(数息)及念佛法门实地用功。在病程末期不依赖氧气也能保持平稳的呼吸,随时保持正念,告诉法师:「要嘛就希望身体好起来,去利益众生;要不然就去西方极乐世界依止阿弥陀佛学习佛法,除此之外哪里都不去」。往生前一晚回到家中,许多莲友来帮忙助念。往生当日清晨,病人表示希望沐浴、更衣之后,要求右胁而卧,五分钟后,在众人念佛声中安祥往生,给家属很大的安慰。
病人往生后,父亲由于虔诚诵持地藏经,有一天来电告诉法师:「在恭敬虔诚的诵经过程中,我看到了菩萨的光圈,地藏菩萨的右手抱着新生的儿子,将儿子交给阿弥陀佛。儿子得到了新生,我也应该更有信心,要活得更好」。
佛法与安宁疗护
末期疾病照顾理念不同于其他疾病,其核心理念在文献中提到主要四个成分:第一是接受死亡,知道死亡不可避免,能正视及接受;第二是全人照顾,死亡准备不应该只有身体的照顾,要以病人为中心来考量,依据每个人的不同需求,佐以心理、社会和灵性方面的成长;第三是从基本沟通做起,了解病人身心的痛苦及灵性的需求,藉由沟通告知病情,让病人接受死亡,及早做死亡的准备。本着人的善念去关怀了解病人,让病人接受死亡而能够得到善终;第四需要团队合作,包括安宁缓和医疗相关专业人员。
依着末期照顾精神,台大医院缓和医疗团队历经多年临床研究,结合佛法的生死智慧与医学的实证精神,将末期病患照顾的「灵性」定义为:「对正法的感应、证悟与理解能力是一种生命力和心智成熟的表现」。并依此精神建立末期病患灵性照顾架构如下图:
图一:本土化灵性照顾架构
照顾团队提供连续性与持续性的照顾,从缓解病患生理上的不适开始,在倾听同理中协助了解病情、接受死亡将至的调适与准备,到学习佛法与病患做生命与生死对谈,带领病患找到适合自己的依持法门,从中培养安顿身心的力量,走向成佛之道。
临终是一个包括身体、心理、家庭、社会、灵性的历程,求善终不能忽视其他层面的努力而只谈求生净土。当临终病患感觉困境不被理解,很容易走向尊严受损、自我封闭、死亡恐惧且产生退化行为。反之,在良好的支持系统中,临终病患感觉到被了解、知道解决问题的方向、身心有所安顿后,各种来自身心社会的困扰会逐渐消减。照顾团队的责任就在结合各种专业的资源与力量,协助病患把握机会作充分的准备与沟通,往「接受死亡」、「感应灵性存在」、「依持佛法」的方向走。
每一个照顾者都须重视结合其他层面照顾的问题。例如医护人员需了解心理、灵性照顾的重要性,而心理、灵性照顾人员则需在症状控制、较好生活品质的基础上协助做死亡准备。透过生命回顾、心愿完成、生命意义的肯定等方法,能帮助个案转向内心审视自己的困难,法门学习则能启发感应灵性的经验,缓解死亡恐惧。
就善终辅导而言,安宁团队对病人提供灵性关怀或照顾,对家属则是「生与死的教育」,理解家属在照顾过程中可能产生的困难,提供各项专业知识或支援,化阻力为助力。临终阶段病人能得到最好的照顾,达到善终,家属感觉到自己已尽力,未来家属比较容易走过悲伤历程。
上述个案在临床上是一个困难度较高的个案,因为病人年轻、发病时间短、家人感情好、连结很强,却因家人间慌乱的医疗意见,临终阶段产生更多冲突,无论是病人或家属都很受苦。病人的双亲虽都是虔诚的佛弟子,临终阶段面对家人的冲突也束手无策。过程中安宁团队与临床法师基于以往的照顾经验,在倾听同理中依循照顾架构辅导,并协助病人母亲调整照顾心态,回到以病人为中心做死亡准备,最后缓解冲突,帮助病人及家属汇聚善因缘,让生死两相安,完成临终过程中学习与成长。
照顾者应有的准备与学习
全人照护是21世纪医疗团队人员的共同理念。结合佛法与医学,能够帮助癌末病人更了解受苦的意义、完成死亡准备、肯定生命的意义与价值,从死亡恐惧中得到解脱。华人世界中,佛教与民间信仰为最大多数,每个国家地区的佛教徒开始关切临终照顾议题,结合佛法与医疗,培养灵性关怀志工,建立在地化的临终关怀模式有其重要性与必要性。
早期佛教徒参与临终照顾时大多只关切劝导病人放下万缘、一心念佛求生净土。对于与临终病患的恳谈、心性开导、内在沟通等的经验与教导都不足,才会产生病人见到莲友来,便面向墙壁躺卧的困窘。在多年安宁疗护灵性照顾实务经验与观察中,笔者对于现代佛教徒参与临终关怀提出以下建言:
1.重视临终关怀议题,了解安宁缓和医疗内涵与照顾模式,将参与临终关怀视为个人修行、自我成长的一部份。
明代的憨山大师说:「来到世间这条路,就在为死亡做准备」;《西藏生死书》作者索甲仁波切有云:「没有哪一种布施大过于帮助一个人好好地死亡。」。现代的大航法师也说:「救度一个临终者,并非只是帮助这个人安稳的度过余生,而是照顾一个有无尽未来的生命。若能透过适当的方法,对临终者的意念做清净的转化,不仅有助于此时得以安祥舍世,甚而改变他的未来。」
佛教本来就重视生死大事,学佛修行者以出离生死苦、明心见性、开悟见性作为标,自古以来寺院道场也积极参与临终、弱势的社会福利事业。现代佛教徒应该更积极参与安宁疗护,以学佛修行的自我期许走向医院担任志工,认同并投入安宁疗护的服务与学习。将帮助临终者当成个人修行、自我成长、生死学习的一部份。
安宁缓和医疗以全人(包含身心灵)、全队(医、护、社会、心理、灵性照顾专家)、全家、全程、全社区的五全照顾协助病患,以症状控制为优先,以提升癌末病人生活品质,达到善终为目标。此精神与急性照顾理念不同,每一个专业包括宗教、灵性照顾人员、志工都需重新学习理解。
2.了解安宁疗护身、心、社会、灵性各专业内涵,有团队合作的素养。
为了帮助病人排除障碍善终的因素,安宁疗护每个专业都有其无可取代的重要性。具宗教背景的志工或灵性照顾人员更需重视对其他专业的认识,以及与其他专业间的合作。例如,当病人需要医师帮忙缓解疼痛时,关怀人员不能忽视病人身心的痛苦而径谈灵性。关怀者需要了解医疗人员可以提供怎样的帮忙,甚至了解如何帮助临终者的家属。
Dr. Cicely Saunders在提到适合参与临终关怀人员时,提到八种适合的特质是有心学习临终关怀者可以努力培养的特质:正向思考;情绪成熟;能与人合作;有成长动机;喜爱学习;有生命的意义感;对人的需要敏感;喜悦;重视工作伦理:敬业、有热情、负责任。
3.学习「倾听同理」、「以病人为中心」、「以个案为中心」的关怀模式
很多佛教徒习惯劝人「放下」,特别会劝告临终者要「万缘放下,一心念佛,求生净土」。其实不同病人有不同的问题与需求,在自知时间不多的情况下,临终者无法放下的事,通常有其重要意义,需以陪伴、接纳、倾听、同理,比较容易与病人产生内在沟通。要谨慎地避免劝告或涉及价值判断,生死的功课之前,每一个人都应是谦虚的学生,关怀者只是伴读者,只有耐烦而深度的倾听同理,能让我们更了解临终情境的需求。
4.宽大的宗教定义,深化个人的宗教体验,重视人性化与精神层面
佛教徒很容易以「业障现前」解释受苦的状态,对临终者似乎却成了不光彩的标签。但也许以更多人性化的精神、温暖的心同理临终者的苦,他(她)可以更感觉被支援。
临终是一个心性的考验场,读遍千经万论,不见得知道临终时如何安置身心。平日就需努力做知与行、理论与实际、自我观照与圆融处事整合的工作,临终时的心才能产生力量。也有些临终者会出现临死觉知及内在的灵性经验,照顾临终者、与病人共修,提供了做中学的机会,更深化个人的宗教体验。
5.了解受苦的意义,建立生死一如的生命观和学习成长的生命态度
一般人从生的眼光看死亡,死亡很难被理解;从生命消逝的观点看生命,生命又变得死气沉沉,二者都没有看到生命的全貌。佛教徒的生命观是生死一如:中有死、死中有生,生死不是对立、也不能截然划分,生死是互融互渗,生命是死生相续、轮回不断的,除非透过修行完成生命的净化,否则都在轮回的因缘中。
有了以上的理解,人会深信因果,不再逃避,尊重生命的价值,为自己负起责任,从而产生学习成长的生命态度;如果面对任何困境都不再逃避,就会产生新的生命态度,接纳眼前种种限制,尽最大的力量完成这一阶段的学习。
人的心灵有无限成长的潜能。以学习成长的心,面对任何困境,都能从受苦中找到意义和启发。以学习成长的心面对临终时,临终的痛苦也能被转化,也许从生命「最大的失落」、「最痛苦的过程」,转化为最大的布施和最深沉的学习。
临终修行要成功需要经过不断转向与转化的过程:从世俗夺取拥有、优胜劣败的生存法则转向不生不灭、不垢不净、不增不减、超越世俗的涅槃法则,这是从事临终关怀能得到的最宝贵礼物。
结语与展望
佛陀成道时在菩提树下说:「奇哉!奇哉!大地众生皆有如来智慧德相,只因妄想不能证得」。同样的,每个人都有从生命的束缚、死亡的恐惧中脱困的能力,只是因为世俗的生存习气掩盖了它。以修学的至诚心、深心、发愿回向心参与临终关怀是我们回归智慧德相本性的机会。
和临终病人相遇,可能牵动我们原本生命中的不安、无助、痛苦、无力、愤怒等等不舒服的回忆,临终是一面镜子,与病人共修也提供了照顾者修习与转化的机会,帮助深化我们的修行。期许这利根的修行方式,未来能得到所有佛教徒的重视,举凡有华人、有佛教信仰、有佛教道场之处,就有人推动结合佛法生死智慧与临终关怀的修行,在全世界创建修行人生、护生惜生,珍惜当下的修行文化。
参考文献
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7.索甲仁波切着,郑振煌译:《西藏生死书》;台北:张老师文化出版,1996:307-321。
8.Julia Kristeva:Pocevoirs de I’horreur.;彭仁郁(译):恐怖的力量。桂冠图书2003年。
释宗惇 台湾临床佛学研究协会秘书长
台大医院缓和医疗病房佛教宗教师临床讲师
台湾科技大学兼任讲师
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