中国古代菌斑控制措施及用具源流略考

中国古代菌斑控制措施及用具源流略考
　　□ 李晓军 朱 晴　《中医药学刊》 2008年第04期
　　摘要：中国古代人民已经认识到口腔卫生的重要性，从春秋战国时期开始，人们已有漱口、剔牙等口腔清洁措施。外来的佛教文化对我国的菌斑控制措施的发展起过非常重要的作用。汉代起，部分僧侣用杨枝清洁口腔卫生,并注意到了口腔卫生与口腔疾患间的关系。从辽代开始，我国已经开始使用并制造植毛牙刷。在宋代，植毛牙刷、牙粉等菌斑控制用具已经商品化。综上所述，我国是世界上最早使用药物制剂漱口，最早使用并制造牙签、植毛牙刷、牙粉等菌斑控制用具的国家之一，在世界牙周病学的发展史上有着重要的地位。
　　关键词：菌斑控制；漱口；剔牙；刷牙
　　中图分类号：R246.83 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)04-0769-03
　　现代牙周病学认为，菌斑生物膜是牙周病发生的始动因子，所以通过适当的口腔卫生措施和用具来控制菌斑是牙周病的预防保健及治疗中的重要一环。菌斑控制(plaque control)指的是日常清除牙菌斑并防止其在牙面及邻近牙龈表面上的继续形成，是治疗和预防牙周疾病的重要方法，是保持牙周组织健康必不可少的措施［1］。
　　在我国的古代典籍及医学著述中有许多关于菌斑控制措施的记载，无论这些措施的原始出发点是基于对美观、礼仪、教规的要求，还是真正出于对口腔保健的认知，但殊途同归，都对我国菌斑控制的发展起到了积极的推动作用。
　　1漱口 漱口液及漱口方式的发展
　　虽然按现代牙周病学的观点，单纯的漱口并不能消除菌斑，但它对保持口腔卫生、延缓菌斑的形成有积极的意义［1］。
　　我国最早见诸于文字的有关漱口的描述是《礼记?内则》中的“鸡初鸣，成盥漱”［2］。目前较普遍地认为《礼记》中的篇章大多数写就于春秋战国时代，可见春秋战国时期的人们已提倡早起用盐水漱口。
　　除了用盐水外，其它的漱口剂还有酒、茶、温水等。如《礼记?曲礼上》中的“主人未辩，客不虚口”［2］，唐孔颖达疏曰：“虚口谓食毕饮酒荡口，使清洁及安食也”。苏轼在《漱茶说》(1083年)谈到了浓茶漱口：“每食已，辄以浓茶漱口，烦腻即去，而脾胃自和。凡肉之在齿间者，得茶浸漱之，乃消缩不觉脱去，不烦挑剔也。而齿便漱濯，缘此渐坚密，蠹病自已。”［3］据现代药理分析，茶叶中含有茶单宁和少量的氟化合物，有抗菌、防龋的作用。说明古代主张用浓茶漱口来进行口腔保健是符合科学原理的。元代饮膳太医忽思慧在《饮膳正要》(1330年)中提到：“凡食讫温水漱口，令人无刺激口臭。”［4］
　　从汉代开始，人们对口腔不洁与口齿疾病的关系已有所认识，并有用漱口治疗口腔疾患的记载。《史记?仓公列传》记载了一则西汉名医淳于意(公元前205年-前150年)治疗龋齿的病例，提到其病因为“得之风，及卧开口，食而不嗽”。并提到了治疗方法，“即为苦参汤，日嗽三升”［5］，这也是我国最早用中药汤剂漱口治疗口腔疾患的记载。南宋张杲《医说》(1189年)中还有用盐水漱口治疗牙齿出血的记载［6］，并引东汉《金丹全书》云：“凡一日饮食之毒，积于齿缝，当于每夜刷洗，则垢污尽去，齿自不坏。”同时书中还提到“今人漱齿，每以早晨，是倒置也。……故云：晨漱不如夜漱，此善于养齿者。今观智者每于饭后必漱，则齿至老坚白不坏，斯存养之功可见矣。”［7］不仅认识到了饭后漱口的重要性，还认识到了睡前漱口比晨起漱口对护齿更为有效，这也符合现代口腔卫生概念。我国最早的漱口画面见于敦煌莫高窟第159窟南壁《弥勒经变》，此窟建于中唐吐蕃时期(781-847年)，图中可见受戒者左手持净瓶，瓶口对嘴，仰面朝天，正在进行漱口的姿势［8］。
　　2剔牙及其用具的发展
　　关于口腔卫生，除强调漱口等外，我国很早就有剔除齿缝间食物残渣的习惯，牙签的使用可以追溯到穴居人时代，也可能牙签的历史更为古老［9］，可以想见，当牙齿缝中嵌入食物残屑后，人们会随手找根小竹丝或细木条把它剔除，随着剔牙成为经常性的需要时，作为常备用具的牙签便应运而生了。
　　《礼记?曲礼上》提到“(与人共食时)毋刺齿”［2］，意思是在进食时要注意礼节，不要随意不加掩饰地剔牙齿。这是我国最早的关于剔牙的文字描述。
　　而牙签的文字记载始见于西晋。晋代陆云(262-303年)在致其兄陆机的《与兄平原书》中有“一日案行，并视曹公器物，……疏枇、剔齿、纤綖皆在”之语：在另一封《与兄平原书》中则说：“近日复案行曹公器物，取其剔齿殲一个，今以送兄。”“殲”，通签，“剔齿殲”，即剔齿签。晋代的这一剔齿签制法虽不知其详，但从“今以送兄”一句可看出，此剔齿签不是用后就扔的那一种，而是金属(或就是黄金)制品，属罕见之物［10］。1976年，江西省南昌市发掘了汉代三国东吴时代赤乌元年(238年)的高荣墓葬。其中有一个金制的长24．5cm的龙形器物。龙的口腔内突出长舌，舌背呈勺形，构成耳挖。尾部呈尖形，经考证认为此系墓主人生前用来剔除齿间食物残渣的口腔清扫用具，这是我国最早的牙签实物［11］。可反复使用的牙签不符合卫生，且用金银打造者，亦非一般人用得起。所以古代多用的是柳木材料制成的牙签，因为柳木“柔不伤齿”，故牙签又名柳杖。清人高静亭《正音撮要》释云：“柳杖，柳木牙签。”清代王之春《椒生随笔》卷三载苏州有一对老夫妇，“削柳木为剔牙签，以此致小康”［12］，这表明牙签在当时的消耗量已经非常可观。
　　此外，从陆云的这两封书信看来，牙签较早的名称叫剔齿或剔齿签。这一称谓一直延用至元代，元代赵孟頫《松雪斋文集?卷五?老态》诗有“食肉先寻剔齿签”句，意为怕吃肉会嵌入牙间隙，要事先备好剔齿签。此外还出现了剔牙杖、牙杖、柳杖等称呼。
　　3刷牙及其用具的发展
　　现代牙周病学观点认为刷牙是自我清除菌斑的最有效的措施。我国刷牙的发展史经历了一个漫长而曲折的过程，并且与外来的佛教文化有过密切的联系，最初可能是伴随佛教在东汉由印度传入的［13］。
　　在原始佛教时期，出家人用杨枝(也叫齿木)来清洁口腔，杨枝是比丘所应该随身携带的“十八物”之一。佛教使用杨枝的缘起在《五分律》卷二十六中有记载，一些比丘口气臭秽，在与上座讲话时，上座厌恶他的口臭，所以这些比丘将这种苦恼告诉给佛陀，佛陀于是指点比丘应该嚼杨枝，并且说明嚼杨枝有使口气不臭等五种功德。我国最早使用杨枝的文字记载见于东汉时期安世高在公元148-170年间翻译的《佛说温室洗浴众僧经》，书里提到，信徒在沐浴卫生时“当用七物除去七病”，其中第六物便是“杨枝”，谓其可“除垢秽”，使“口齿香好，方白齐平”。但书中未详细说明杨枝的用法。我国关于揩齿的文字记录，首见于南北朝梁刘峻(462-521年)撰《类苑》一书所载的《西岳华山碑载治口齿乌髭歌》，但这里未提及揩齿的用具。唐代义净法师(635-713年)撰《南海寄归内法传》卷一中则对齿木的刷法作了详尽的描述：“每日旦朝，须嚼齿木，揩齿刮舌，务令如法。……(齿木)一头缓须熟嚼良久，净刷牙关。……用罢擘破，屈而刮舌。或可别用铜铁作刮舌之篦，或取竹木薄片如小指面许，一头纤细以剔断牙，屈而刮舌，勿令伤损。”［14］由义净的记载可以看出，齿木的用法是先“嚼”，并指出“其木条以苦涩辛辣者为佳”，按现代牙周病学的观点，这些汁液具有收敛剂的作用，对牙龈炎症的消退有辅助作用。然后是“刷”，“少壮者任取(齿木)嚼之，耆宿者乃椎头使碎”，意即把齿木一头嚼扁或敲扁后，露出絮状纤维，呈扫帚状，用以刷牙，这就是现代牙刷的雏形。按现代牙周病学的观点，菌斑是牙周病的始动因子，而牙菌斑生物膜不能被水冲去或漱掉，所以用齿木刷牙方法的出现在口腔卫生保健方面较前期的漱口和剔齿有了质的进步。最后是“刮舌”，把齿木撕开，曲成弯月形状，刮除舌垢，以去除“牙中食在舌上腻存”。现代牙周病学观点认为，正确地刷舌可以减少舌面菌斑并大幅度降低口腔中的挥发性硫化物，对牙周病及口臭的治疗有积极的作用［15］。同时，《南海寄归内法传》中还对“齿木”的取材及制备做了详尽的说明：“齿木者，梵云‘惮哆家瑟诧’。‘惮哆’译之为齿，‘家瑟诧’即是其木。长十二指，短不减八指，大如小指。……或可大木破用，或可小条截为。近山庄者，则柞条、葛蔓为先。处平畴者，乃楮、桃、槐、柳随意预收。备拟无令阙乏。”由此可见，杨枝是齿木，而齿木并不单指杨枝。在《南海寄归内法传》中还提到了用齿木去除牙结石，“牙齿根宿秽，积久成坚。刮之令尽，苦荡净漱，更不腐败。”这是我国最早的关于机械清除牙结石的描述。更精确的关于去除牙结石的记录见于数十年后王焘在752年编撰的《外台秘要》［16］。《南海寄归内法传》虽是义净历访印度及南海诸国之时，详细观察记录的各地见闻、戒律之实情，以及寺院中生活方式，其目的是给予当时持戒修行者以借鉴反省的作用，书中所载内容当时在我国可能并没有完全得以开展。但毋庸质疑的是，这些记述对我国的菌斑控制措施的发展有着积极的意义，同时也说明佛教文化的传播，在中西医学的交流以及卫生知识的普及方面曾经有着非常重要的作用。
　　在敦煌莫高窟的第159窟南壁《弥勒经变》中画有一幅揩齿图，一僧人左手持净瓶，以右手食指揩齿。此图是世界上保存至今的最早的揩齿画面。在莫高窟的晚唐第196窟(建于892-893年)西壁的《劳度叉斗圣变》中，则绘有劳度叉左手持净瓶，右手拿齿木刷牙图［8］。这也是世界上保存至今的最早的使用齿木揩齿画面。
　　揩齿的方法，除了用手指以及杨枝等齿木，在唐代还有专门的“揩齿布”，法门寺唐塔地宫内出土的《应从重真寺随真身供养道具及恩赐金银器物宝函等并新恩赐到金银宝器衣物帐》(简称《法门寺物帐碑》，874年)中有“揩齿布一百条”的记载［17］。
　　最早的植毛牙刷的实物见于1953年发掘的辽宁大营子村驸马卫国王墓，该墓葬时间为辽应历九年(959年)，从随葬品中发现了两把骨制的牙刷柄，同出于一个白瓷盆中，瓮内还放有鎏金龙纹的银碗，盆、碗、牙刷柄同出一起。牙刷头部呈扁平长方形，有8个植毛孔，分两排，孔部上下相通，每两孔间的距离相等，虽因年代久远，牙刷头部所植毛束已消失，但仍可以看出植毛的痕迹。牙刷柄呈细圆柱状，整个牙刷的制法、形状与现代的标准牙刷很相似［18］。这种牙刷后来在辽宁、吉林、河南、江苏的宋辽金元的墓葬中时有零星的发现。到了宋代，我国有了植毛牙刷的文字记载。温革(1006-1076年)撰《琐碎录》记有刷牙皆是马尾为之，这就是植以马尾的牙刷。1223年日本高僧道元禅师到中国的各山寺参观，也亲眼目睹了“僧侣们除漱口之外，尚用剪成寸余之马尾，置于牛角制成的器物上，用于刷洗牙齿。”［7］钱塘人吴自牧(约公元1270年前后在世)《梦粱录》［19］卷十三“铺席”条记临安(今杭州)街市的各色店铺，其中有“凌家刷牙铺”、“傅官人刷牙铺”，以及“诸色杂货”条记有“镜子、木梳、篦子、刷子、刷牙子”，可以证明，在南宋的都城已有专门制作和销售这种新型牙刷的店铺。显然它们不是前文提及的不含复杂工艺的齿木牙刷，说明至晚从南宋开始，牙刷已成为某些城市中商品化了的卫生用具。明代高濂(1498年)在《遵生八笺》中还提到了棕制牙刷。
　　关于用牙刷刷牙的时间及其与口腔健康的关系，南宋严用和著《严氏济生方》(1253年)中记载：“每日清晨以牙刷刷牙，皂角浓汁楷牙旬日数更，无一切齿疾。”［7］认识到了刷牙对预防齿疾的重要性。元代忽思慧在《饮膳正要》中提到：“清旦刷牙不如夜刷牙，齿疾不生”［4］。认识到了睡前刷牙比晨起刷牙更重要，已经比较符合现代牙周病的防治观点了。现代牙周病学认为，睡眠时涎液分泌减少，口腔自洁功能减弱，细菌更易繁殖，牙菌斑更易形成，因此睡前认真刷牙更为重要。但在同时也有许多反对使用牙刷的记载，南宋周守忠(约公元1208年前后在世)撰《养生类纂》中提至到：“早起不可用刷牙子，恐根浮兼牙疏易摇，久之患牙痛，盖刷牙子皆是马尾为之，极有所损。”［7］《遵生八笺》也反对刷牙，可见当时人们对正确的刷牙方法尚缺乏认知。南宋医家陈自明(1237年)在《妇人大全良方》中也提及“不可刮舌，恐致心气；不可刷牙，恐致血逆”［7］，这种反对孕妇在妊娠期控制菌斑的观点至今在民间仍有流传，导致我国妊娠期龈炎的高发。但这些资料在另一方面也说明了当时的牙刷已是常见之物了。
　　我国虽然在辽代就出现了植毛牙刷，而且到南宋时期，植毛牙刷在一些都会城市已经商品化，但可能刷牙的方法并不正确，从而影响了使用牙刷刷牙来进行菌斑控制这一措施的普及，以致在明清时期的许多文献中仍不乏揩齿方和擦牙的记载。
　　古代为了保持口腔的清洁卫生，在使用各种工具揩齿刷牙的同时，还配以各种洁牙剂。最常见的是盐，且在我国流传久远。唐代孙思邈《备急千金要方》(652年)中有：“每旦以一捻盐纳口中，以暖水含，揩齿……”的记载［20］。到清代曹雪芹的《红楼梦》中仍有贾宝玉用青盐擦牙的描述。关于药物洁牙剂，最早见于《类苑》所载的《西岳华山碑载治口齿乌髭歌》，歌曰：“猪牙皂角及生姜，西国升麻蜀地黄。木律旱莲槐角子，细辛荷叶要相当。青盐等份同烧煅，研熬将来使更良。揩齿牢牙髭鬓黑，谁知世上有仙方!”方中的猪牙皂角、青盐洁齿增白，固齿止痛；熟地黄、旱莲草补肾填精，固齿乌发；升麻、木律消肿止痛；细辛通窍止痛；荷叶升阳去湿化浊；槐角清热泻火，凉血止血。诸药合用揩齿，有固齿乌发的功效。唐代《外台秘要》中记载的“升麻揩齿方”曰：“升麻半两，白芷、蒿本、细辛、沉香各三份，寒水石分研，右六味，掰筛为散，每朝杨柳枝咬头软，点取药揩齿，香而光洁。”［16］不仅提到了牙粉的制作，还提到了具体的揩齿用具和方法。其后在《千金要方》等医书中还有不少揩齿方，所用药粉多有芳香祛风、解毒止痛、排脓消肿之功。宋《太平圣惠方》(992年)则载有药膏揩齿法：柳枝，槐枝，桑枝煎水熬膏，入姜汁，细辛末、芍药末，每用擦牙［21］。此可谓今之药物牙膏的雏型。宋代还出现了“牙粉行”，专门出售中草药配制的牙粉，反映了当时牙粉制售的专业化和应用的普及程度。
　　4结语
　　我国古代人民已经认识到口腔卫生的重要性，从春秋战国时期开始，人们已有漱口、剔牙等口腔清洁措施。在汉代开始，开始有杨枝清洁口腔卫生的方法传入，并注意到了口腔卫生与口腔疾患间的关系。外来的佛教文化对我国的菌斑控制措施的发展起过非常重要的作用。从辽代开始，我国已经开始制造并使用植毛牙刷。在宋代，植毛牙刷、牙粉等菌斑控制用具已经商品化。综上所述，我国是世界上最早使用药物制剂漱口，最早使用并制造牙签、植毛牙刷、牙粉等菌斑控制用具的国家之一，在世界牙周病学的发展史上有重要的地位。
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