生命环保－临终关怀、安宁照护

　　生命环保－临终关怀、安宁照护

　　依定法师

　　摘要

　　安宁疗护是由一组医疗专业人员，用完整的症状缓解医疗以及爱心陪伴末期病人走完人生最后一程，提供身、心、灵的全人照顾，并且协助病人及家属面对死亡的各种调适，以让生死两无憾！每个人的生命都很宝贵，即使是在走到人生终点时，也应该得到良好的照顾。末期病人和家属所需要的并非侵入性且增加痛苦的治疗，也不是放弃不理会，而是尊重他们、减轻痛苦、照顾他们，让病人拥有生命的尊严及完成心愿，安然逝去；家属也能勇敢地渡过哀伤，重新展开自己的人生，这就是安宁疗护的终极目标。团队中至少包括了医师、护理人员、社工师、宗教人员及志工，其它则视病人之需求，加入营养师、物理治疗师、药师...等，一起来照顾病人及家属。

　　关键字: 安宁疗护

　　前言:

　　世事无常，人命在呼吸之间把握现在，活在当下，生死两无憾。

　　“安宁照护”是针对末期病人与家属的一种全人、全程、全家、全队的照顾。“安宁照护”是由一组专业人员，提供一些医疗护理方面的服务，来缓解末期病人所有的不舒适及症状，陪伴末期病人走完人生的最后一程。整个照护过程中，病人有最大的自主权。家属可以全程参与病人生活上、社交上、心灵上的需求，满足病人的愿望；并帮助病人和家属面对死亡做各种调适，真正做到生死两无憾。

　　“安宁照护”并不是放弃对病人的治疗，而是尊重病人，希望病人得到最舒适、安祥的照护。让病人拥有生命的尊严，完成他的心愿，让他安心的离开这个世界。也帮助家属勇敢地走过这段哀伤的日子，重新开始新的生活。

　　壹、临终关怀

　　一、各宗教对于死亡的诠释：

　　（一）犹太教（以色列人）

　　圣经是一本家谱；上帝创世，造就民族上帝看著他所创造的都是好的，是由于人类自己的过失而导致了死亡的命运。上帝管著生死大权，耶和华说：“我要将所造的人、走兽、昆虫及空中的飞鸟都从地上除灭，因为我后悔了造他们，人的归宿是死亡。（创世纪第六章）

　　（二）基督教

　　基督是耶苏，上帝的儿子，他是属于死亡的，但是他直接通过自身人格知晓了上帝的圣迹及其结果，所有归于死亡的人最后也将由上帝开释。

　　（三）回教

　　阿拉说：“耶苏啊！我将使你死亡，把你升到我的眼前，并为你澄清那些不信者，对你所说的谎话。直到复活日，我将使那些追随你的人，比那些不信者优越，然后，你们都将回到我这里。穆罕默德说Allah（阿拉）是所有造物的源泉，天地万物的造主。（‘可兰经’3.55）

　　（四）佛教

　　1. 死亡观念的起源：释迦牟尼大觉大悟之时领悟涅槃寂静的如来藏（真如本性）。那些对死亡没有清楚认识，并且不知死亡是由五蕴的分离，导致人们对死亡做出各种的猜测

　　业：作为果报且显现出来的意识的行为原则将业的过程由一个生命转入另一个的心识（阿赖耶识）。

　　2. 生命在精子与卵相结合的那一刻就立即发生了，业（善、恶行为的展现），力量导引给意识（阿赖耶识）带来一种过去所为正在导致转生的想像（因果轮回）。

　　生：彼所依体，由二种因增上力故，从自种子，即于是处，中有异

　　熟无间得生。

　　死：寂静、涅槃

　　死亡是众生最大的一种‘对于未知的恐惧’

　　死亡：寿尽故、福尽故、不避不平等故。

　　3. 众生的死亡，也就是他的生点的开始

　　（1）善心死

　　（2）不善心死

　　（3）无记心死

　　4. 死得有尊严—不善心死者见乱色相，临终时杂乱的一种形相或者人

　　同他要命，或者现出种种恐怖的形相。

　　5. 死的选择—随重业，随习气，随忆念。

　　6. 佛教科辨死生

　　唯识宗：主张由“阿赖耶识”延续著生生世世

　　密宗：以“最细心气”连续前后世，永不中断。

　　7. 轮回-死何去何从？

　　佛法一致承认，凡夫依其生时所作所为而转轮到不同道（六道）停留

　　一段时间，再转另一道，生生死死便作轮回。

　　死有：临死阶段

　　中有（中阴）：死后到投生的阶段

　　生有：投生（投胎）阶段，谓生命的延续（地水火风）

　　行善、不善补特伽罗（众生）将命终时自然忆先所习，或令

　　他忆，习力最强者其心 偏记，余悉皆忘。

　　《瑜珈师地论》‘披寻记’

　　《大宝积经》‘佛为阿难说处胎会’

　　二、死别的哀伤（The Tasks of mourming）

　　（一）哀悼所准备的工作：

　　1. 了解哀伤必备的心理分析：

　　(1) 接受已经失去的那份真实感觉。

　　(2) 体会失去的痛苦感。

　　(3) 明白死者已经是不存在这环境（世界上）

　　(4) 减轻对死者的悲份，著重在对其他周遭的状况相关的事情。

　　2. 判断与分析哀伤的反应：

　　(1) 依恋的天性。

　　(2) 死亡的方式（死因）

　　(3) 死亡的前兆、现象。

　　(4) 性格、情绪多方面的变化。

　　(5) 死者生前文化社会背景。

　　3. 总合、计划、协助哀悼的方法：

　　(1) 认知临终者与其家属，在死亡之前会显露出哀伤。

　　(2) 鼓励病人与家属，在临终前多做沟通。

　　(3) 死亡的时刻，鼓励并安排家属在场。

　　(4) 死亡后，鼓励家人追忆他（她）美好的过去。

　　(5) 协助家属朋友，处理他们自己的感受，不只是悲伤，在失去亲

　　人之后，甚至 会有生气、焦虑及罪恶感。

　　(6) 提醒亲友让他们知道，反常的情绪反应和身体的不适，都是暂

　　时性的正常反应。

　　(7) 及早发现一些过份反常的哀伤症，给予适当的处理并介绍专业

　　的哀伤治疗师。

　　(8) 了解失去小孩的父母的那份悲伤，特别会维持长久甚至影响到

　　家庭未来的生活形态。应该通晓一些协助机构，例如：Seriates of

　　Compassionate Friends.

　　（二）家中有重病者对全家人打击的因素

　　全家每个人受到的冲击是多方面的，譬如：如何去应对病人的疼痛、失去对家庭的贡献、住院、疲倦、恐惧这些都会造成家中一份子过量的压力。

　　过去应对困难的经验，对现在面临的急难，不一定能产生适当的处理。重要的是，必须去了解那些使家人受到强大压力的因素。可以使你更深入微妙的来帮助他们，达到他们的需要。

　　1. 现今这社会有很多家庭局限自己对外界的支援，消息来源缺乏的因素：

　　（1）家庭份子分散全球各地。

　　（2）外国移民。

　　（3）军事调动或行商在外。

　　（4）贫穷、无家可归，或边界游民。

　　2. 病者的疾病已经是压力的因素，会给家人增加困扰，如果再加上事前存在的一些问题，

　　则会令他们更无法承担。如：

　　（1）酗酒、嗜禁药。

　　（2）性暴力。

　　（3）对眷属的暴力和殴打子女。

　　（4）离婚、遗弃。

　　（5）家中有残障小孩或无能照顾自己的成人。

　　（6）失业或无能力工作者。

　　（7）无保险、无经济能力就医。

　　（8）交通工具、住处及饮食问题。

　　3. 在生活上长期性打击的因素：

　　（1）年轻的夫妻要面对慢性病或重病的小孩。

　　（2）中年人夹在照顾父母及下一代子女之间。

　　（3）老年失伴。

　　4. 短暂性的打击因素：

　　（1）宗教问题（输血问题、饮食问题、药物、医生的医疗方式、禁

　　欲的承受）。

　　（2）文化背景。

　　（3）人道、伦理。

　　（4）教育（常遇上固执强辩或迷信者）

　　5. 疾病本身的因素：

　　（1）慢性病（肺气肿、糖尿病）。

　　（2）急性病（心脏病）。

　　（3）长期性（AIDS爱滋病、癌症）。

　　（4）病痛之苦。

　　6. 疾病对于家庭组织造成的打击：

　　（1）家庭成员不一致，增加压力。

　　（2）学习照顾病人的技巧或医学名词。

　　（3）病人养成依赖性。

　　（4）医疗人员与家属之间的意见不一致。

　　（5）家属可能排斥支援的来源。（面子问题）

　　（6）外在的或心灵上的挫折危机，困扰于人生的目的在哪里？神在

　　哪里？

　　（7）医疗的进展可能很小，会更觉挫败、疲惫不堪、无力承受、愤

　　怒、忧虑、放不下。

　　（8）夫妻生活关系，失去兴趣，甚至有罪恶感。

　　（9）失去对照顾病者的欲望，爱与罪恶感无所适从。

　　7. 病者病情演变成病危的因素：

　　（1）害怕未来出现的问题，造成更加重的恐惧感（担心死亡、死后

　　之事、害怕病痛增加）。

　　（2）担心未完成的事情。

　　（3）病人更加萎缩、孤立承屈。

　　（4）病者与家属之沟通变得更小心、更敏感，怕刺伤对方。

　　（5）预想、等待死亡带来的痛苦。

　　（6）迫使自己相信对于已失去的想法。

　　（7）以为生与死的问题对照顾者是一件无法想像的重大压力。

　　（8）责任问题变成更大的矛盾冲突。

　　（9）变成很在乎、很重视这种关系及状况何时结束。

　　8. 策划如何协助病者与家属

　　（1）帮助家属设置能力限度和现实的范围并及时给与支助的家人连

　　系。

　　（2）帮助家属们在挣扎的时候替他们重整能源。

　　（3）给予他们通融法找更多的助源。

　　（4）帮助他们去找一套正确的理念，好的基本概念，帮他们去明了

　　哀痛的过程。

　　（5）教导他们如何处置遇难的技巧如：暖身运动、祈祷、应对技巧

　　及人生的旅程。

　　（6）诱导他们把握今日，提醒家属痛苦疲惫不堪懊恼的感觉都会过

　　去的， 明天会更好让他们存有希望。

　　（7）态度要温暖同情，衷心的。

　　（8）要有幽默感。

　　（9）在你的教区或社区，利用集会或做礼拜组合一个赞助团。

　　（10）充份的利用你的赞助团员，每个团员的才能及特点，提供各方面的协助：

　　a. 交通工具。

　　b. 义工探访计划。

　　c. 送餐食。

　　d. 家庭清洁。

　　e. 助念或祈祷会。

　　f. 联合其它社区团体。

　　g. 拒绝访客的安排。

　　（11）多给自己机会教育、再教育他人。

　　（12）认知自己会遇到一些状况，帮人祈福、希望、指导、解答。

　　（13）随时平衡自己，以为标榜。

　　（三）家庭机能动力

　　1、什么是家庭机能动力？

　　（1）掌权者的角色。

　　（2）家庭中每个人的职责，扮演的角色。

　　（3）家人之间的冲突，不明的事理。

　　（4）家人每日的活动。

　　（5）各人的个性和行为表现。

　　（6）文化背景，生活环境的背景。

　　（7）家庭圈内与圈外的相互关系。

　　（8）家中经常无人与如何恢复热闹。

　　（9）是否有领养的问题。

　　2、从几点因素看家人的坚强与软弱：

　　（1）病人的病况和过去史。

　　（2）小孩和大人、病者是否被尊重。

　　（3）父母或伴侣的态度。

　　（4）兄弟姐妹之间。

　　（5）家庭环境。

　　（6）祖父母之辈的看法。

　　3、家庭之危机的因素

　　（1）单亲家庭、双亲却像单亲一样。

　　（2）家人有长期慢性病者，或精神症。

　　（3）父母无能力照顾家，由于身体或精神问题或酗酒、服药。

　　（4）经济问题。

　　（5）继父、母再婚状况。

　　（6）语言不同。

　　（7）缺乏文化背景的支援。

　　(四) 死别的哀伤

　　(1) 什么是死别的哀伤？

　　1. 对于一个在你生命中占重要角色的人死亡后的一种激动的心

　　路历程。

　　2. 在悲痛的过程中每一个人所表现出的层次不同，有的会在亡者

　　的生日或纪念日或死亡日特别伤心，有的人表现出持续性的。

　　3. 当所爱的人临终就会开始进入悲伤。

　　4. 哀伤的程序：突然打击、不相信、哭、笑、甚至无表情，死者

　　死后1~2星期，加杂其他的感觉，有时持续几个月甚至许多年。

　　5. 接受失去的现实而能重整一个新生活，打开新人际关系，把失

　　落的感情遗忘了。

　　6. 重新整顿自己，新行为、新人际关系，接受生存者的爱。

　　(2) 同情支持那些哀悼的人

　　1. 哀悼者是须要发泄他的哀伤，不要去批评他。

　　2. 哀悼者应该可以谈谈死者和往事。

　　3. 哀悼者应该发泄他们的情绪，而不该埋藏起来。

　　4. 宗教仪式可助哀伤告一段落。

　　5. 鼓励喝采的言词无效，有时反而会有反效果，使人生气，如：

　　上帝的旨意，你会觉得好起来，你看起来精神好多了，你需要

　　多出去走走。

　　6. 改变哀悼行为是无助的，比如：叫他停止哭泣，劝他们出去散

　　散心或吃东西、与人交谈。

　　(3) 哀悼

　　哀伤有时持续一年或更长是正常的现象，有人恢复的快可显出他们的精神、毅力，而他们的信念帮助他们轻易去接受失去家人的痛苦。有些病态哀伤就必须专业者的协助。记住，每个人表现哀伤，没有一定的表达方式。

　　(五) 医疗决定

　　“医疗照护事前指示”表格的第二个主要功能是关于医疗照护的指示，也就是你希望和不希望接受的医疗决定．这部分与指定代理人是分开的，你可以选择填写其中的一种（如：代理人），或者两种都填写（医疗决定及代理人）。

　　比方有一位出家人，他不希望麻烦别人替他做这些决定，于是非常详细地把自己希望和不希望接受的一些医疗上的决定，都书写在这份“医疗照护事前指示”上面，所以他不需要指定代理人。虽然他没有指定代理人，这份表格还是合法的。

　　1. 面对死亡的思考

　　在我们讨论填写医疗决定的表格之前，先来探讨为什么大家都不愿意谈“死亡”的问题。每个人都会走这条路，为什么害怕呢？发现大家最怕的是在死亡之前的痛苦。身心的痛苦，是一般人最怕的。很多人对我说：我不怕死，但是我怕痛死。还有怕死后的未知，怕自我的消灭以及身体持续恶化，失去功能。

　　设想一位一生都很独立、自主、又健康的人，因为生病，穿了一件病服，躺在床上，大小便失禁，身上插了很多管子，不能说话，说不定还被绑起来，完全失去独立自主权，失去尊严。这情况很令人恐惧。一般人还怕孤单、被抛弃，成为亲人、社会的负担。又怕不当的被延长死亡，或缩短生命，还有害怕失去与亲友沟通的能力。

　　如果有一天你病得很严重无法治疗，而且需要完全依靠他人，如大小便失禁、呈现植物人状态。你是希望尽量维持生命；情愿因急病而缩短生命（如：急性肺炎或心脏病）；还是想要用不合法缩短生命？

　　我们都应该在自己健康的时候仔细想想这三个问题。跟你的家人、医生、或亲爱的朋友们沟通讨论这个问题。我们希望在什么情况下走？有的人希望在家里走，有的人希望在医院里走。有少数的人不希望家人看到他痛苦的样子，情愿很孤独的离开。有的人希望在家中，有亲人、孩子、花香，还有自己喜爱的音乐，在这种情况下走。我们都应该把自己的希望书写下来，跟家人沟通。

　　2. 止痛药

　　刚刚提到很多人怕痛，我们再厘清一个误解，就是止痛药的使用。现在止痛药的选择非常多，治疗方面非常精密，止痛的功能可达95%以上。病人可以选择止痛药的剂量：

　　最少量：能保持清醒，但还有些疼痛的感觉。

　　中等量：有时清醒，有时昏睡。

　　大量：不能保持清醒，甚至可能缩短生命，但能完全消除疼痛。

　　最要紧的是把你的意愿很清楚的表达出来。有人希望完全保持清醒，即使很痛，也愿意承受，用最后的时间跟心爱的人相处，那么你就是选择用最少量的止痛药。或者你想用中等量的止痛药，有时是清醒的，可以和家人相聚，有时会呈现昏睡的状态。有些人非常怕痛，希望用大量的止痛药止痛，甚至缩短生命，他也愿意。你只要很清楚的写出来，医护人员就会遵照你的意愿。

　　有人担心使用止痛药会上瘾。我要向大家解释一下。上瘾是种心理的疾病，上瘾的人使用止痛药的目的不是为了止痛，因为他并没有疼痛。有疼痛的人吃止痛药，长期使用之后，可能会生耐药性，只要医师将剂量稍加调整即可。当他不痛的时候，就不须再使用，所以没有上瘾的问题。很多人误以为不吃止痛药就不会上瘾，而强忍疼痛，这是不正确的观念。

　　3. 心肺复苏术（CPR）

　　为什么要做CPR？谁能在CPR治疗后得到好处？我想跟大家厘清一下。我们常在电视上看到，病人做了CPR以后立刻可以自己呼吸，心脏跳动，头脑清醒，恢复健康。实际上这是一种误导。有一个调查，在养老院的老人做CPR后，受了很多痛苦但成功率不到3%。而存活的3%不久也会离开人世，因为这只是暂时帮助他心跳。那么为什么还是有人坚持做CPR的治疗呢？因为病人和家人不知道CPR真正的作用。

　　最有效的CPR，是对身体健康，却发生意外的突发死亡，譬如因车祸、溺水、电击，而心脏突然停止跳动。如果做人工心脏按摩帮助心脏跳动，他可以恢复机能，然后再接受治疗，存活的机会非常大。

　　如果是临终的病人，比如癌症末期，或是严重的尿毒症、或者本身的器官都已经坏损，这时心脏停止跳动，是他自然走向死亡的过程。对他来说，这个过程不会太痛苦。如果再硬是帮他做CPR，给他身体增加非常大的负担，愈后效果会非常差。假如家人还要求做气管切开，打洞插管子，再做心肺按摩，这其实不是急救，不是延长生命，而是延长死亡。这是一种很不幸的误解。

　　我们常常看到，这种情况下家人还是要求救，但是在做CPR的时候，家属不敢看，医生不愿做，也不太敢做，那么谁最惨？就是病人。他的问题就是在身体健康的时候，没有预先表达他的意愿。

　　4. 不做人工心肺复苏术 Emergency Medical Services, Prehospital Do Not Resuscitate（DNR）

　　这份表格是1994年在美国生效的，是一份请求停止任何急救动作的文件。须由授权人（或代理人）及一位医师签名。

　　为什么需要这份表格呢？它可以避免病人接受不必要或不适当的人工心肺复苏术。通常只有病重、病危的人才能填写，他不希望再受痛苦。填写好以后，要有授权人（或代理人）、医生签名，才生效。这份表格在医院、疗护所、或是家里都可以合法使用。

　　（六）合法化及效力

　　合法的“医疗照护事前指示”必须由授权人签名并填写日期，以及合法的见（公）证人签名。

　　授权人在有法定能力下，可以书面或口头告知主治医师取消或更改全部或部分的事前指示。也许你已经填写了“医疗照护事前指示”，也很满意自己的决定，说不定在动手术前一分钟却改变主意，那么你只要口头上对医生讲，医生就会在病历上说明你要求更改事前指示的决定。

　　填好的表格可以全部重新写过，或者改写部分。我建议，我们在每年生日，把“医疗照护事前指示”拿出来看一次，也许有要更改的地方。

　　“医疗照护事前指示”表格有很多不同的版本，你也可以自己设计一份表格，把你的意愿写在上面。假如授权人重新填写了，旧的表格就会失效。请注意：在1992年以前填写的表格失效，但所有其他版本都永久有效，除非授权人在法定能力下取消其效用。

　　（七）如何处理已填写好的表格

　　1. 影本处理

　　至少要做五份拷贝，正本自己留著，放在容易拿到的地方，千万不要放在保险箱里， 因为没有人能找到。一份副本交给代理人，两份给两位候补代理人，一份给主治医师，还有一份给医院的病历室。如果需要，也可以给家庭医师一份。

　　2. 档案网址及注册

　　可将“医疗照护事前指示”注册：

　　a. www.uslivingwillrsgistry.com

　　b. U.S. Living Will Registry

　　532 Westfield Ave. P.o. Box 2789

　　Westfield, New Jersey 07091-2789

　　3.手链

　　可以向Medic Alert 订购手链，手链上说明：本人已填写“医疗照护事前指示”。急救人员可打手链上的电话，取得资讯。

　　4. 急救资料瓶

　　可用急救资料瓶，瓶内有贴纸，将贴纸贴在冰箱门外角上方。急救人员都受过训练，他会打开冰箱找到这个瓶子，瓶里面有你所有的医疗资讯。也可以把“医疗照护事前指示”放进去，或者告诉大家，我的资料在医生那里。这样可以减少不必要的痛苦和纠纷。

　　贰、安宁照护（HOSPICE）

　　一、目标

　　大部分人都不希望在陌生的环境，周围有许多不认识的人身上插满管子，受很多痛苦而离开人生。比较希望在一个舒适熟悉的环境，在心爱的人陪伴下，很平静安祥的走完人生的最后一程。“安宁照护”就是一个符合大部分人需求的安排。

　　什么是“安宁照护”？1968年在英国伦敦的第一所安宁疗护所，是由Cicely Saunders医生创立的。1974年，美国也成立了第一个安宁照护所。我们宣导“安宁照护”，是为了帮助病危者实现在家中过世的意愿。虽然有70-80%的人希望在家中走，不幸的是，大约57%的人在医院离开人世，13%在老人院里走，再加上意外死亡的，算起来超过70%的人无法在家中过世。意愿没有得到满足，主要是因为不了解“安宁照护”而引起的。

　　“安宁照护”是针对末期病人与家属的一种全人、全程、全家、全队的照顾。“安宁照护”是由一组专业人员，提供一些医疗护理方面的服务，来缓解末期病人所有的不舒适及症状，陪伴末期病人走完人生的最后一程。整个照护过程中，病人有最大的自主权。家属可以全程参与病人生活上、社交上、心灵上的需求，满足病人的愿望；并帮助病人和家属面对死亡做各种调适，真正做到生死两无憾。

　　“安宁照护”并不是放弃对病人的治疗，而是尊重病人，希望病人得到最舒适、安祥的照护。让病人拥有生命的尊严，完成他的心愿，让他安心的离开这个世界。也帮助家属勇敢地走过这段哀伤的日子，重新开始新的生活。这是“安宁照护”真正的目标。

　　二、宣导重点

　　为何要宣导“安宁照护”？因为人生可贵，我们希望减少因人生末期的痛苦，对病人和家属造成更多的伤害，减少不必要的治疗。“安宁照护”虽然不能增添病人的寿命，但是可以让他的家属告诉我们“安宁照护”的服务，带给他们在病人最后一段日子中，非常难忘、非常珍贵的回忆，使病人有机会跟家人和朋友进行非常好的沟通。

　　我们出生的时候，有很多家人、医生、护士在旁边为我们来到这个世间而高兴。也希望在我们离开这个世间的时候，也有很温馨、很有爱心的亲友陪伴在身边，走完人生，这就是我们宣导“安宁照护”最主要的目的。

　　三、一般的误解

　　很多人误解“安宁照护”，认为跟安乐死有关。其实“安宁照护”不是安乐死。安乐死是利用人工方式缩短人的寿命，“安宁照护”则不延长也不缩短病人的生命，只是增加病人在身体上、心理上的舒适。“安宁照护”要减轻病人的疼痛，如果一个人在不痛的情况下，精神上又得到满足，他是不会希望早点死的。人有自杀的念头，是因为他太痛苦了、活不去了。“安宁照护”避免这种可能性，让他的疼痛减少到最低的程度，帮助他得到身心上的满足。

　　“安宁照护”并不表示家属或医生放弃了病人。通常接受“安宁照护”的人都是到了生命的末期，但这并不代表不管病人，而是给他最有人性、最能减轻痛苦的照护。因为“医疗照护事前指示”的填写，让病人有权利选择“安宁照护”，避免不必要的治疗，选择最舒适的疗法。这种“缓和疗法”是现在新医学最赞成的方式。

　　很多人以为“安宁照护”是高收费的服务，实际上并不是。“安宁照护”是由一组专业人员，包括：医生、护士、社工、营养师，还有神职人员和义工组成。在美国这些义工每年大约投入超过五十万个小时，来帮助社区的“安宁照护”服务。这些服务经过 Medical 和私人保险的认可，所以他们会支付治疗费。如果病人没有保险，或者保险公司不能完全支付，有些“安宁照护”是非营利的组织，很可能是完全不收费的。

　　四、减轻压力对安宁照护非常重要

　　受到压力的人是因为内在、外在、受到刺激而骚扰到身体内分泌的运转。这种刺激，有时跟我们自己对它的知觉力不会同时存在。

　　我们会很主动的反应并认同这种刺激，对刺激产生了反击或者任其奔放的反应，很迅速的流动到全身的神经系统，肾上腺素及其它贺尔蒙分泌增加，血压上升，我们就感觉到烦燥不安。

　　有趣的是，受到压力的人，内心产生的一些主意、想像力，感受都会产生与外在具危险性的情绪反应（野兽或冲来的车），不但会造成思想和情绪的危害，也会损及身体，同样的促使高潮性、重复性地受到压力刺激。

　　(一) 放宽心松弛的反应 ( Relaxation Response)

　　放轻松的反应也是同等的，但是相反的反应是使神经系统安静与缓和，应用在平衡上，人受到刺激时的两种反射“反击”或“任其奔放”放松的反应可以利用某些技巧，如禅坐，逐渐性肌肉松弛法或奇幻的引导，用作于精神性的控制，可以使你从张弓弩剑的情况转变成冷静、平和的自我，这是很奇妙的现实状况（状态）。

　　(二) 放宽心松弛的利益 (The Benefits of Relaxation Response)

　　使你冷静下来，有促于睡眠；增加你的活动，可以降低血压、心跳，帮助你应对 每天的压力，帮助你以领受和慈悲心去处理突来的改变和失落，帮助你更珍惜生命。

　　深呼吸的技巧可以引入你的松弛反射本能。深呼吸随时随地适用，深吸一口气，慢慢地呼出，专注在你的脑海里，心想著“进”，你就吸气，心想著“出”，你就呼气，或者脑中想别的字，当作你吸气、呼气时用，例如：冷静、平和、静止。

　　(三) 五种状况可让你们每天练习实用

　　1. 当你每次要开门之前握门把深呼吸。

　　2. 每次拿起电话时。

　　3. 在商店里排队（排得很长）。

　　4. 坐在客厅等候时。

　　5.停在红绿灯时（睁眼看著灯）。

　　(四) 其它处理压力的方法

　　重点在于找出那一种方法对你有帮助、有效就不要放弃去用它。善待自己，好好的照顾自己的身体，精神和心灵的需要，非常重要的。尤其是义工是要去照顾别人，懂得处理压力，可以避免精疲力尽。

　　1. 运动：健身操、走路、骑车、游泳，增进柔软性、变通性、促进血液循环，增加氧份，睡得好，情绪稳定。

　　2. 暂停：给自己一小段时间专属你自己，做自己喜爱的事。

　　(1) 做一点小手艺嗜好。

　　(2) 读本好书。

　　(3) 听音乐。

　　(4) 园艺。

　　(5) 小睡片刻。

　　(6) 洗个热水澡。

　　3. 友情—当你觉得失意时，打电话给朋友。

　　(1) 与朋友出外小聚。

　　(2) 给自己机会认识新朋友。

　　4. 走向自然。

　　(1) 园艺（种花、种菜）。

　　(2) 去室外音乐厅或公园或有名的园景走一走。

　　(3) 静静地坐著，享受周遭美好的一切。

　　(4) 去露营、去山中、去大海。

　　5. 改变好的饮食习惯，供给营养。

　　(1) 多吃蔬菜水果。

　　(2) 避免暴饮暴食，不喝太多咖啡。

　　(3) 尽量多喝水。

　　(4) 如有必要可吃好的维生素补充剂（维他命）

　　(5) 维持值、量均衡饮食。

　　6. 心灵的健全

　　(1) 读颂感性的书词或读经。

　　(2) 祈祷或礼拜（视各人的宗教或习俗而自订）。

　　(3) 接受辅导者/宗教者的协助。

　　(4) 去一个特别的地方如：教堂或寺庙。

　　五、我们如何经验到疼痛？

　　(一) 疼痛的定义

　　疼痛包括感觉要素、情绪要素及认知要素。根据疼痛的闸门控制理论（gate-conrrol theory），中枢神经系统扮演一个可以升高或降低疼痛闸的闸门，而认知与情感因素可以刺激脊髓神经增强或减弱痛觉的传递。

　　(二) 疼痛的种类

　　1. 依成因分

　　（1）有机体的疼痛：有机体的疼痛是由身体的组织受伤而引起。

　　（2）心因性的疼痛：心因性的疼痛是指缺乏生理因素的疼痛感。然而心因性疼痛也可能是由目前医疗尚无法辨识的有机性病理所引起的。

　　2. 依时间分

　　（1）急性（少于六个月）。

　　（2）慢性（长于六个月）。

　　(三) 人格与疼痛

　　虽然许多人格特质和疼痛有相关，但我们很难决定这些相关性的因果关系。

　　(四) 控制疼痛的方法

　　1. 药物控制。

　　2. 手术控制。

　　3. 生物回馈。

　　4. 针灸。

　　5. 催眠。

　　6. 放松技巧。

　　7. 引导想像。

　　8. 透过反刺激的感觉控制。

　　9. 分散注意力。

　　六、人们如何与严重、慢性的病共存？

　　重大的慢性病：爱滋病（后天免疫缺乏症候群）是一种由人体免疫缺乏（HIV）病毒引起的致命疾病。爱滋病大都由带有HIV 的精液或血液感染。

　　(一) 因应慢性疾病的心理模式

　　1. Shontz（1975）认为当人们得知自己罹患严重、慢性的健康问题

　　时，他们会经历四阶段：

　　a. 惊吓（抽离感）。

　　b. 面对（悲伤而忧郁）。

　　c. 退缩（逃离问题）。

　　d. 调适。

　　2. Taylor（1983）慢性疾病的认知调适历程：

　　a. 先找出疾病的意义。

　　b. 获得生命的控制感。

　　c. 重建自尊。

　　3. Moos（1982）影响个人因应慢性疾病的因素：

　　a. 客观的条件：

　　－个人的特质（经历与背景）因素。

　　－疾病因素。

　　－生理与环境因素。

　　b. 主观的条件：

　　－个人对此疾病的认知评估、调适的决策及因应技巧的发展。

　　（二）调适的方法

　　1. 改变个人（和他人）的生活方式。

　　2. 改变环境（让环境适应个体的差异性）

　　3. 选择另一个环境。

　　七、　“安宁照护”服务内容

　　“安宁照护”的服务内容，是辅导病人和家属接受事实。临终时，病人与家属有沟通上的障碍，情绪上的表达很困难。如果有专业的安宁疗护人员在中间做桥梁，辅导病人及家属接受事实，是最理想的。因为病人和家属面对这个事实，他们的压力非常大，会有不同的反应。譬如害怕、焦虑、不相信这个诊断，非常生气、否定、逃避。各种不同情绪上的反应，家人不能接受，也不知道如何处理。希望借助“安宁照护”人员，帮助他们做良性的沟通。

　　(一) 病人身体方面

　　1. 减轻身心的疼痛与不适

　　身体上的疼痛跟不舒服的种类非常多，程度也不一样，首先要知道病人的需求，才有办法解决他的问题。譬如：他需要那种程度的止痛？有人希望保持清醒，有人希望完全止痛。这是我们先要评估的。其次，重病者除了疼痛外，还会有其他不舒服的症状，像是便秘、腹泻、恶心、呕吐、虚弱、咳嗽、头痛、口干、呼吸与吞咽困难、水肿、褥疮、忧郁、或是不能动等，各种不同的症状，都是我们要想办法减轻的。

　　2. 维持病人身体的整洁及完整

　　有时病人因为大小便失禁，身体发出恶臭，自己很不好意思，不希望亲友接近他。如果我们能让他得到舒适和清洁，就可以同时舒解他身心上的不适。

　　3. 避免病人接受不必要的医疗措施

　　“安宁照护”可以完全做到，包括心肺复苏术（CPR）、插管子、人工灌食、开洞、人工呼吸器、抽痰维生。我们要让病人了解治疗的过程，让病人自己决定他要做那些治疗。病人有百分之百的自主权拒绝做任何治疗。

　　很多病人到了临终的时候感到没有尊严，头发掉光了、或全身浮肿，身上插了很多管子，而不愿意见心爱的朋友。所以，我们尽量避免病人接受不必要的治疗。

　　有的病人不想接受治疗，但他不能讲话，他想要把管子拔掉，医院就会把他两只手绑起来，对他来说是非常大的侮辱，问题是他已经不能讲话了。接受“安宁照护”就完全不会发生这种情况。

　　另外，我们给病人很好的活动空间，我们不希望临终的病人（虽然看起来呈现昏迷状态）长年看天花板，渡过他最后的人生。我们希望能带他到户外，看看、听听外面的鸟语花香，欣赏盆景或养些小动物，这些在家里都能做到。

　　(二) 病人心理方面

　　1. 帮助病人得到绝对的自主权，满足身心的需求

　　病人除了身体上的舒适,还有心理上、心灵上的需求，希望能把心里的想法跟大家分享。还有灵性上，或是宗教上的需求，也是我们想帮助病人得到的。我们完全尊重病人的自主权，病人和家属完全参与，他们都是我们小队的成员，我们尊重病人的意愿，满足他的需要。在医院，医生作决定、写处方，病人就照著接受。“安宁照护”不同，可以让病人告诉我们，他人就照著接受。“安宁照护”不同，可以让病人告诉我们，他需要什么方式的疗护与他配合，这是很多病人希望得到的。

　　人到临终时，有两方面在不停的转变。首先是生理上，他的身体逐渐关闭，比如器官慢慢减缓活动，慢慢关闭。另外，他的心理也在转变，他的心智跟心灵开始慢慢解脱。像这种身体与心理的需求，就是我们的工作，我们希望帮病人完成这两项转变。

　　2. 消除病人与亲友间的冲突

　　每个人在一生中多少会有些恩怨、创伤、新仇旧恨，我们希望利用这最后的机会一笔勾销。怎样完成呢？跟对方说“对不起”。让病人有机会道歉。我知道有位病人一生中最遗憾的是他走的时候不能对他的亲兄弟说对不起，他心存内疚。我们会协助病人用录音或书信的方式表达。当他把话讲出来，他的心就释然了，因为他已经作了道歉的仪式。别人对不起他的地方，也让别人有机会说对不起，让他有机会原谅对方。

　　3. 帮助病人准备及交代后事

　　包括遗物的分配，对家人、亲友和社会作最后告别。曾经有个病人说：不要在我走之后才和我告别，因为我已经看不到了。要利用我在的时候，让大家有机会跟我告别。她分不同的时间告别，有一次是跟她女性朋友们聚会，开一个派对，大家谈谈有趣的往事，渡过一个很快乐的下午。我们知道病人的意愿之后，就帮她安排。另外灵性和宗教的告别仪式也是病人非常需要的。最后我们鼓励病人用他最后的时间做一些录影、录音、书信，或是面对面的交谈。把他希望留下的讯息做成记录。

　　每个病人走的时候都希望，旁边有人关心他，陪伴著他，而不会孤独

　　地走完最后这一程。

　　(三) 家属哀伤辅导

　　“安宁照护”还可以介绍、安排葬仪，辅导病人的家属，陪著大家一起走过最痛苦的一段时间。这个辅导可以持续到病人过世之后十三个月，服务项目很多。

　　家属在病人重病的时候扮演了非常重要的角色，在照顾病人时面临很多不同的挑战，大约46%的家属有忧郁的症状，有43%因为照顾病人，没有时间跟外界接触，与外界隔绝了。也有70%的人，因为照顾病人而发现自己内在存有原本不知道的力量，这是一种很正面的启发。有36%的家属表示因为他的家人得病，让他跟病人的关系更亲密更好。很多当初不能解决的挑战因此而克服。这许多正面与负面的影响，都是“安宁照护”员可以从旁辅导协助的。

　　八、得到“安宁照护”的条件

　　当医生认为病人最多只有六个月的生命期时，就能开处方让病人接受“安宁照护”。要提醒大家，医生也是人，是有感情的，如果他照顾这个病人许多年，也许不愿意开口跟病人讲：“我觉得你需要‘安宁照护’了”。因为这等于告诉病人，你大概只有不到六个月的生命了，这是很难启齿的。如果你觉得自己有需要，希望你可以在“医疗照护事前指示”内说明，“当医生认为我有需要接受“安宁照护”的时候，请立刻开处方给我”。医生就知道病人在这方面是很开通的，不怕讲关于死亡的问题，他会很乐意的开这个处方。有时需要病人自己或家人去争取，所以跟医生要有正面的沟通。医生开处方之后，Medicare、Medical（美国），健保（台湾）或私人保险通常都会支付这方面的花费。

　　有很多医学院和护理学系开设“安宁照护”的课程，让医护人员学习跟病人的沟通。病人本身对“安宁照护”要有正确的认识，才可以跟医生作建议，希望及早得到“安宁照护”的治疗。

　　还有，病人必须明了自己的健康状况，并且愿意接受“安宁照护”。如果家人不愿意病人知道病况，通常我们就没有办法接受这个病人。如果在接受“安宁照护”之下，病人的情况改善了，或者他存活时间超过六个月，这也没有关系。病情好转可以随时取消“安宁照护”。

　　九、义工训练

　　(一) 先前心理准备

　　1.为你自己与你要照顾的人祷告。

　　2. 重复整理你的目标。

　　3. 假如你觉得紧张，可以告诉家属取得他们的同感。（他们也是会有点紧张）

　　(二) 让自己舒服地进入新屋

　　1. 认知：不是每家都会像你的家一样的成员。

　　2. 这一家的一切都需要协助，不论他的环境如何。

　　3. 仔细观察新屋，多听、多接触并引起兴趣。

　　(三) 义工能为他们做什么？

　　1. 做朋友。

　　2. 让家人轮流休息几个小时。

　　3. 当好的听众。

　　4. 替他们买东西，办事，打电话。

　　5. 准备便餐。

　　6. 简单清洁房间、洗碗等。

　　7. 帮病人梳头、剪指甲等。

　　8. 帮病人换床单整理床铺。

　　9. 念书报、杂志给病人听。

　　10. 与病人玩扑克牌。

　　11. 表现很欢喜，聆听他的过去和一些旧事。

　　12. 与他共享笑话、趣事。

　　13. 听音乐。

　　14. 写信。

　　15. 记录日记或记事表。

　　16. 提供交通工具带他（她）出游。

　　17. 静坐。

　　18. 给他温暖的手，握住他（她）的手。

　　19. 与他（她）们共渡假日。

　　20. 安排与他（她）们家人共渡特别节日。

　　(四) 义工们沟通上的技巧

　　1.我为何加入义工行列，我必须具备哪些沟通技巧与认知：

　　(1) 信心希望

　　(2) 支持鼓励的心

　　(3) 面带笑容

　　(4) 态度亲切

　　(5) 好的听众

　　(6) 奉献、布施心

　　(7) 服务诚心

　　(8) 领会、同情心

　　(9)不攀缘

　　(10) 有效率、有决心

　　(11) 无自私心

　　(12) 有责任性、投入感

　　义工们只是懂得技巧是不够的，还必须打从内心发出的慈悲心。

　　好的沟通者更需要有一个正确的人格为基础，有效性的沟通技巧之特征：

　　－语调轻柔。

　　－肢体语言细致。

　　－言语和身体传达一致。

　　－眼光正视。

　　－不要常使用“我”字。

　　－做最佳的听众。

　　－在场作伴。

　　－到文化背景的不同，如：美国印地安人认为盯著他看是不礼貌的。

　　－不要强出风头，让别人带头。

　　－记住是他人的行事日程，不是你的。

　　参、结语

　　每个人在一生中会愿意花许多时间去安排旅行、婚礼、孩子的毕业典礼、生日、周年纪念等，可是有多少人曾经花两个星期的时间去思考计划，如何走完人生最后的一程？现在请大家思考，如果在人世间只有一个星期了，你最想要做的是什么？最想要说的是什么？对谁说？千万不要等到人生的最后一个礼拜，现在就是最好的时机。能及早填写好“医疗照护事前指示”，是你给自己跟亲人的一份最好的礼物！